Anexa nr. 21

la norma sanitară veterinară

Către

Direcția Sanitar-Veterinară și pentru Siguranța Alimentelor ....................

Subsemnatul(a), .............., posesor/posesoare al/a B.I.(C.I.) seria .... nr. ........, în calitate de ............... al societății/unității ................, cu sediul social în localitatea ................., str. .............. nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ..., județul/sectorul ............., cod poștal ........., căsuța poștală ....., telefon ............, fax ..........., e-mail ............., având număr de ordine în registrul comerțului .................., cod unic de înregistrare ..................., punct de lucru ..............., adresa punctului de lucru ............, Autorizație/Înregistrare sanitar-veterinară nr. ..... din data de ..........., având ca activitate/activități autorizate/înregistrate sanitar-veterinar: ..................................................................

desfășurarea la punctul de lucru mai sus menționat a următoarelor activități în domeniul hranei pentru animale, începând cu data de .............:

Data:

...............

Semnătura

.............................

(numele și prenumele în clar,

semnătura și ștampila societății)