Anexa nr. 20

REGISTRUL pentru evenimente adverse

la norma sanitară veterinară

DataIdentificare raportorInformații cunoscute despre produsul medicinal veterinar administrat considerat a fi cauza evenimentului adversData apariției evenimentului advers sau timpul scurs între administrare și apariția primelor semne clinice - minute, ore sau zileAlte produse medicinale veterinare administrate concomitent/Alte informații relevantePersoana care a administrat produsul medicinal veterinar - medic veterinar, proprietarDetalii privind raportarea evenimentului advers (dacă a fost raportată la autoritatea sanitar-veterinară și pentru siguranța alimentelor competentă conform prevederilor legale în vigoare și/sau la deținătorul autorizației de comercializare)Numele și prenumele persoanei care semnalează evenimentul adversSpecia, rasa, sexul, starea fiziologică, vârsta, greutateaDenumire, formă farmaceutică, producătorData administrării produsului medicinal veterinar, doza, modul de administrare, temperatura de păstrare, motivul și durata tratamentului

Nr.

crt.

Identificarea animalului/grupului

de animale la care s-au semnalat evenimentele adverse comparativ

cu numărul animalelor tratate, dacă este cazul

Descrierea simptomelor semnalate

ca urmare

a administrării produsului medicinal veterinar considerat

că a declanșat

un eveniment advers

Cabinet medical veterinar/

Societate comercială

Adresa

și numărul de telefon

Numărul

de capete afectate

Serie/

valabilitate

Factura

de achiziție

(la 18-04-2022, Anexa nr. 20 a fost modificată de Punctul 51, Articolul I din ORDINUL nr. 42 din 4 aprilie 2022, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 380 din 18 aprilie 2022 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.