Anexa nr. 3

la norma sanitară veterinară

Denumirea beneficiarului:

....................................

Număr și data înregistrării/autorizației sanitare veterinare:

.....................................

Cod exploatație (dacă e cazul):.......................

Vizat medic veterinar contractant*),

Tel:.................................

Nume: ..........................................

Fax:................................

Semnătura:....................................

E-mail:...........................

Parafa: ..........................................

*) In cazul ministerelor sau structurilor de servicii specializate ale statului pentru siguranță și ordine publică se va semna de către medicul veterinar desemnat de acestea;

**) Nota de comandă se transmite prin fax, e-mail, poștă sau înmânare directă furnizorului și se anexează ulterior facturii fiscale (beneficiar) sau copiei acesteia (furnizor) după livrarea produselor, atât de către beneficiar cât și de către furnizor.

Vă rugăm să ne furnizați următoarele produse medicinale veterinare:

Nr.

Crt.

Denumirea comercială a produsului medicinal veterinar și forma de prezentare

Cantitatea

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Data ……………..

Numele reprezentantului …………………………….

Semnătura și ștampila unității: .............................