CONSIMȚĂMÂNT pentru testarea de verificare a donatorului
IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil ......................... Adresă temporară (flotant)........ Telefon serviciu ......................
Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu testat(ă) pentru a fi donator/donatoare de celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.
Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.
Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:
a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;
b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;
c) să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;
d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;
e) să îmi fie recoltate probe de sânge pentru verificarea tipării HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile și/sau a altor analize;
f) să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;
g) să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;
h) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă) ulterior donării pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;
i) informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare;
j) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:
– din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;
– din măduvă osoasă, sub anestezie generală.
Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:
[] Sunt de acord cu donarea de celule
stem hematopoietice periferice prin
afereză.
[] Sunt de acord cu donarea de celule
stem din măduvă osoasă.
[] Sunt de acord cu ambele modalități
de donare.
k) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;
l) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical.
În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arata că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.
Nume și prenume donator/donatoare .......................................
Semnătura ....................
Data .....................
Nume și prenume reprezentant al Centrului
donatorilor de celule stem hematopoietice ...............................
Semnătura ....................
Data .....................
(la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.