Anexa nr. 18

Centrul de Transplant …………….

Orașul ………………….

Cod CUIANT receptor ....................……………................................

Vârsta sub 15 ani  vârsta peste 15 ani 

Data înscrierii în RNT ……......................................................

Transplant  Retransplant 

Nr. condică operații ......................... Data transplantării ............................... Ora transplantului ........................................

Echipa de transplant: ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Organ transplantat:

Cord  Ficat întreg  Lob hepatic drept  Lob hepatic stâng 

Pancreas întreg  Pancreas celule 

Rinichi drept  Rinichi stâng  Plămân drept  Plămân stâng 

Cod CUIANT donator ………………..............................................................

Tip donator: ……….........................................................................................

moarte cerebrală  donator viu înrudit  donator viu neînrudit 

Centrul de prelevare: …………….................................................................

Nr. condică operații ……….....................Data prelevării ……….....................Ora prelevării ……….....................................

Echipa de prelevare: ……………………................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Observații:

(la 10-08-2018, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 939 din 25 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 698 din 10 august 2018 )