Anexa nr. 9

Numele donatorului

CNP

Data și ora recoltării:

Centre participante:

Centrul donator

Evaluare renală

Evaluare pulmonară

Zile de intubare

Secreții

Traumatism toracic DA/NU

Caracteristici

Evaluare hepatică

Internare

Finală

Internare

Finală

Uree

Creatinină

Bilirubină directă

Sediment urinar L ... dens. ... proteine ...

gluc. ... corpi cetonici ... hematii ...

nitriți ....

Diureză Ultima oră

Ultimele 24 ore

Diabet insipid DA/NU

Tratament

Urocultură

Bilirubină totală

GOT

GPT

LDH

Albumine

Proteine totale

Colesterol

Gazometrie

Trigliceride

Data

Ora

Evaluare pancreatică

Internare

Finală

pO(2)

Amilaze

Lipaze

Prelevare piele DA/NU Ora

Zone donatoare/Suprafața

pCO(2)

Glicemie

FiO(2)

Evaluare cardiacă

Internare

Finală

HCO(3)

CPK

CPK MB, troponine

Prelevare oase DA/NU Ora

Enumerare

pH

TA sistolică/diastolică

Frecvența cardiacă

PVC

Ecocardiografie

Coronarografie

Prelevare tendoane DA/NU Ora

Enumerare

Măsurători pe Rx toracic - ICT

Sinus costo-frenic drept->stâng:

Sinus costo-frenic la apexul pulmonar:

Drept cm

Stâng cm

Hipotensiune Da/NU

Caracteristici:

Prelevare cornee DA/NU Ora

Observații:

Stop cardiac DA/NU

Durata

Resuscitare

Medic coordonator/telefon

Tipizare HLA

Observații

(caracterizarea donatorului)

Numele donatorului

Grup

Rh

Vârstă

Kg

Înălțime

Perimetru

abdominal

Data

Ora începerii

Ora clampării

aortei

Ora

extracției

Perimetru

toracic

Centrul donator

CNP

Sex

Diagnostic/

Cauza decesului

Organe oferite:

Organe prelevate:

Țesuturi oferite:

Țesuturi recoltate:

Prima declarare a

morții cerebrale

data/ora

A doua declarare a

morții cerebrale

data/ora

Ionograma

Na

K

Ca

Mg

Consimțământul Nume/telefon

familiei aparținător

Internare

Serologie

Finală

Sarcină

Ag HBs

Ag HVC

1. Antecedente sau în prezent

Consumul de droguri de gradul 4

- Neoplazia malignă

2.Rx toracic - Indice cardio-toracic

3. EKG

Coagulare

Internare

Finală

APTT, TS, TC

Ac HBc

Ac HBs

Ac Anti HVC

Timp

protrombină

LUES

VDRL TPHA

Ag HIV

Ac HIV

Indice

protrombină

INR

CMV

IgG IgM

Toxo

IgG IgM

Ebstein-Barr

IgG IgM

Nr.

trombocite

Fibrinogen -

Medicație

Dopamină Din data de

Doză

Noradrenalină Din data de

Doză

Antibiotice Din data de

Tipul/doza

Altele

Hemo-

leucogramă

Hemoglobină

Ecografie:

Ficat: LS LC LD

Structură colecist VP mm CBP mm

Pancreas structură

Splină structură

RD mm, structura

RS mm, structura

Tomografie computerizată:

Altele

Hematocrit

Nr. hematii

Leucocite

Neutrofile %

Segmentate %

Ne-

segmentate %

Limfocite %

Monocite %

Eozinofile %

Bazofile %

Temperatură

Observații:

Transfuzii DA /NU

Plasma DA /NU

----------

Pct. II al anexei 9 a fost modificat de pct. 3 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.