Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 16

Modelele formularelor de confirmare donator decedat sau viu

Toate înregistrările trebuie să fie clare și lizibile, protejate de modificări neautorizate și păstrate în aceste condiții, conform legislației de protecție a datelor. Pentru a asigura o trasabilitate completă, toate documentele donatorului vor fi păstrate pentru o perioadă de cel puțin 30 de ani după utilizarea clinică sau după data de expirare, într-o arhivă aprobată de către Agenția Națională de Transplant.

Acest formular se completează și se semnează înaintea prelevării de la donatorul în moarte cerebrală, de către:

1. medicul responsabil cu diagnosticul morții cerebrale și menținerea donatorului în condiții fiziologice (KDP);

2. coordonatorul de transplant (CDT) și

3. medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare.

Pentru donatorul viu, formularul va fi completat de către:

1. medicul responsabil cu gestionarea datelor (RGD) în Registrul național de transplant (RNT);

2. medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare.

Se va bifa căsuța corespunzătoare (DA sau NU) și se completează observațiile dacă este cazul (se notează informațiile semnificative).

A. Formular de confirmare - donator decedat

Unitatea spitalicească ……………….........................

Donator decedat ……………................ CNP ……………................ FO Consimțământul și identificarea donatoruluiDANUOBSERVAȚIIIdentitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).Modalitatea și cine a realizat identificarea donatorului ca fiind apt pentru prelevareEvaluarea donatoruluiInformații obținute din fișa medicalăInformații obținute printr-un interviu cu o persoană care l-a cunoscut bine pe donator (rudă)Discuții cu medicul de familieDiscuții cu medicul curantExistă antecedente medicale semnificative. Comportament cu risc identificatExamen fizic semnificativ pentru factori de risc: tatuaje, piercingFormula de hemodiluție (dacă este cazul)Teste virusologice obligatoriiTeste suplimentare (endemici)Analize laborator (biochimie)Evaluare bacteriologică: canule, hemocultură, urocultură, portaj cutanat, portaj nazal

Acordul pentru prelevare s-a obținut în condiții legale (anexa nr. 4 la Ordinul ministrului

sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea

prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu

modificările și completările ulterioare).

1. KDP Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafa

Data ……………….......

2. CDT Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafa

Data ……………….......

La intrarea în sala de operații

Consimțământul și identificarea donatoruluiDANUOBSERVAȚIIIdentitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).

3. Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………….................................................... Semnătura și parafa

Data ……………

B. Formular de confirmare - donator viu

Unitatea spitalicească ………………

Donator viu ……………................................. CNP ……………................................. FO

Consimțământul și identificarea donatorului

DA

NU

OBSERVAȚII

Donatorul și-a confirmat identitatea.

Acordul pentru prelevare s-a obținut în condiții legale (anexa nr. 1 din Ordinul ministrului

sănătății nr. 1.170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea

prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu

modificările și completările ulterioare).

Modalitatea și cine a realizat identificarea donatorului ca fiind apt pentru prelevare

Donatorul a înțeles informațiile furnizate.

Donatorul a avut posibilitatea să pună întrebări și a primit răspunsuri pe înțelesul lui.

Donatorul a confirmat că toate informațiile furnizate sunt reale conform cunoștințelor sale.

Evaluarea donatorului

Interviu cu donatorul

Informații obținute din fișa medicală

Discuții cu medicul de familie

Discuții cu medicul curant

Există antecedente medicale semnificative

Comportament cu risc identificat

Examen fizic semnificativ pentru factori de risc: tatuaje, piercing

Teste virusologice obligatorii

Teste suplimentare (endemici)

Analize laborator (biochimie)

Evaluare bacteriologică: canule, hemocultură, urocultură, portaj cutanat, portaj nazal

Aplicarea brățării de identificare

1. Persoana responsabilă cu gestionarea datelor din RNT Nume și prenume …………............................

Semnătura și parafa

Data …………

La intrarea în sala de operații

Consimțământul și identificarea donatorului

DA

NU

OBSERVAȚII

Identitatea donatorului a fost confirmată (act de identitate, aparținători, brățara de identificare).

2. Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………............................................................... Semnătura și parafa

Data …………

(la 10-08-2018, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 939 din 25 iulie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 698 din 10 august 2018 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.