Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 15

CONSIMȚĂMÂNT pentru donarea de celule stem hematopoietice

IDENTIFICARE DONATOR Nume ............................ Prenume ............................... ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Cod donator │RO│ │ │ │ │ │ │D│ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Adresa ........................... E-mail ................................ .................................. Telefon fix ...................... Telefon mobil .........................

Prin semnarea acestui formular sunt de acord să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.

Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.

Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:

a) donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;

b) donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;

c) înainte de începerea donării sunt necesare efectuarea unor analize medicale suplimentare, examen clinic și alte investigații clinice;

d) (pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;

e) să fie asigurată confidențialitatea datelor medicale și să primesc rezultatele investigațiilor medicale suplimentare;

f) în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;

g) donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:

– din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;

– din măduvă osoasă, sub anestezie generală.

Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:

[] Sunt de acord cu donarea de celule

stem hematopoietice periferice prin

afereză

[] Sunt de acord cu donarea de celule

stem din măduvă osoasă

[] Sunt de acord cu ambele modalități

de donare

h) cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;

i) pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical;

j) am fost informat verbal și sunt de acord cu privire la condițiile de răspundere a RNDVCSH în caz de malpraxis.

În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arăta că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.

Acest consimțământ este semnat în prezența medicului hematolog desemnat de Centrul de prelevare celule stem hematopoietice.

Nume și prenume donator/donatoare ....................................... Semnătura .................... Data ................ Nume și prenume medic hematolog ......................................... Semnătura și parafa medicului hematolog .......... Data ................

(la 15-02-2017, Actul a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 92 din 3 februarie 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 123 din 15 februarie 2017 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.