Caută.ro
RO | EN

Anexa nr. 17

FIȘA DONATORULUI POTENȚIAL Medic responsabil (semnătura și parafa)

Spitalul ……………………………………………………

Clinica ATI ……………………………………………

Numele pacientului: ………………………………

Vârsta: ……… ani CNP ……………………………

Data internării: ……./…../……… FO nr. ……………

Grup sangvin și Rh: ………………………………

Cauza morții cerebrale: …………………………

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Preluare în Programul național de transplant (momentul solicitării examenului virusologic):

Data: ……/…./…… Ora: …………………

Deces: Data: …./…./………… Ora: ……………

Cauze pentru care nu s-a finalizat prelevarea:

[ ] Screening viral: ………………………………

[ ] Imposibilitatea declarării morții cerebrale (dificultăți întâmpinate): …………………………

………………………………………………………………

[ ] Lipsa acordului familiei pentru prelevarea de organe și/sau celule și/sau țesuturi

[ ] Stop cardiac iresuscitabil survenit anterior sau după declararea morții cerebrale

[ ] Instabilitate hemodinamică ce face imposibilă menținerea potențialului donator în condiții fiziologice

[ ] Lipsă de logistică, medicamente, materiale necesare diagnosticării morții cerebrale și/sau menținerii potențialului donator: …………………………………………………………………………………

[ ] Altele: …………………………………………………

Operator de date cu caracter personal înregistrat la ANSPDCP cu nr. ...................

(la 10-10-2018, Anexa nr. 17 a fost modificată de Articolul I din ORDINUL nr. 1.280 din 4 octombrie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 861 din 10 octombrie 2018 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.