Anexa nr. 3

NOTĂ DE PLATĂ

┌──────────────┐ │Stema unității│ ROMÂNIA ┌──────────────────┐ │administrativ-│ Comuna/Orașul/Municipiul/sectorul │Model 2016 ITL 018│ │ teritoriale │ Denumirea organului fiscal local └──────────────────┘ └──────────────┘

Cod SIRUTA

Codul de identificare fiscală: ..............

Adresă/Cont IBAN

Tel/fax/e-mail

Nr. ........./...../20...

-lei-

Pentru creanțe bugetare

Nr. de rol nominal unic:

Contribuabilul .............................................................

Domiciliul fiscal ..........................................................

Denumire creanță

Numărul contului

Rămășiță

Curent

Accesorii

Total

Total

general

x x x

Nr. ........... din

...../.......20....

Nume și prenume .....................................

Semnătura ........................

NOTĂ: Acest formular se cuprinde sub formă de carnet a 50/100/200 file.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.