Anexa 12

a) Numele și prenumele copilului: ......................................

b) CNP: ..........................

c) Data nașterii: ...........................

d) Domiciliul: ........................

e) Adresa de rezidență: ...........................

f) Religie: ............................

g) Etnie: .........................

a) Numele și prenumele mamei ...............................

b) Numele și prenumele tatălui ............................

c) Numele și prenumele reprezentantului legal ......................

d) Hotărârea privind reprezentantul legal nr. ......., emisă de ........

e) Numele și prenumele persoanei care a solicitat evaluarea de încadrare în grad de handicap .......... și relația acesteia cu copilul .........

a) situația familială: alți membri ai familiei, situația socială a familiei, climatul familial, situația juridică a copilului

b) rețeaua socială/legătura cu comunitatea

c) situația economică

d) educația copilului/copiilor

e) locuința (situația locativă)

f) satisfacerea nevoilor medicale (starea de sănătate)

g) istoricul familial relevant

h) descrierea problemei (actuale) a copilului/familiei

i) facilitatorii și barierele identificate

a) condiția de sănătate care contribuie la dizabilitate, inclusiv cod boală (CIM 10)

b) starea actuală de sănătate

c) alte probleme de sănătate

d) starea de sănătate a familiei

e) consultul suplimentar, dacă este cazul - motivație și date relevante

a) personalitatea copilului

b) nivelul de dezvoltare intelectuală

c) nivelul dezvoltării psihomotricității

d) relațiile intrafamiliale

e) nivelul maturității psihosociale

f) profilul psihologic

g) consultul suplimentar, dacă e cazul - motivație și date relevante

a) calificatorul deficienței/afectării funcționale stabilit de medicul (și psihologul) din SEC prin aplicarea criteriilor medicale (medico-psihologice) ..........................

b) calificatorul limitărilor de activitate și al restricțiilor de participare stabilit de asistentul social din SEC sprijinit de restul echipei prin aplicarea criteriilor psihosociale ...................

c) calificatorul final [prin corelarea lit. a) cu lit. b)] ................

a) copilul prezintă/nu prezintă dizabilități obiectivate prin aplicarea criteriilor biopsihosociale

b) nevoile copilului și ale familiei sunt acoperite integral/parțial prin planul de abilitare-reabilitare

c) deficitul de servicii și intervenții și acțiunile întreprinse de SEC pentru soluționare

a) Gradul de handicap propus: ușor/moderat/accentuat/grav

b) Termenul de valabilitate al certificatului de încadrare în grad de handicap propus ..........

c) Beneficiile, serviciile și intervențiile necesare pentru copil, familie și persoanele apropiate acestuia (vezi proiectul planului de abilitare-reabilitare atașat): pentru copilul pentru care s-a formulat propunere de grad de handicap/pentru copilul pentru care s-a solicitat acces la servicii de abilitare și reabilitare și prezintă dizabilități/pentru copilul exclusiv orientat școlar și profesional pentru care s-a solicitat acces la servicii de abilitare și reabilitare.

d) Nu se propune grad de handicap.

a) părinții/reprezentantul legal sunt de acord/nu sunt de acord cu propunerea gradului

b) părinții/reprezentantul legal sunt de acord/nu sunt de acord cu proiectul planului de abilitare-reabilitare.

a) Ancheta socială;

b) Fișa medicală sintetică;

c) Certificatul medical tip A5;

d) Fișa de evaluare psihologică, atunci când este cazul;

e) Fișa psihopedagogică;

f) Fișa activități și participare;

g) Proiectul planului de abilitare-reabilitare;

h) alte documente relevante.