Anexa 4

DGASPC județ/sector .......................

Nr. înregistrare ........../dată ..........

Model cerere-tip pentru evaluare complexă și încadrare a

copilului cu dizabilități în grad de handicap/acces

la servicii de abilitare și reabilitare

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a), ....................., domiciliat(ă) în .........., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/județul ......................., telefonul .............., legitimat(ă) cu ........ seria ..... nr. ............., în calitate de părinte/reprezentant legal al copilului ...................., născut la data de ................, CNP ...................., solicit prin prezenta evaluarea complexă și

[] încadrarea în grad de handicap a copilului meu sau

[] acces la servicii de abilitare și reabilitare

Anexez următoarele documente (se bifează):

[] o copie a actului de identitate al copilului (certificat de naștere/carte de identitate);

[] copii ale actelor de identitate ale părinților/reprezentantului legal;

[] o copie a documentului prin care se face dovada că persoana care depune cererea este reprezentantul legal al copilului (hotărâre a instanței/hotărâre a comisiei pentru protecția copilului);

[] ancheta socială de la SPAS/DGASPC de sector;

[] fișa medicală sintetică de la medicul de familie sau medicul curant din unitatea specializată în îngrijiri paliative;

[] certificatul medical tip A5 de la medicul de specialitate;

[] copii ale documentelor medicale adiționale la certificatul medical de tip A5 (scrisoare medicală, bilete de externare);

[] fișa de evaluare psihologică de la psihologul atestat în psihologie clinică (atunci când este cazul);

[] fișa psihopedagogică;

[] o copie a certificatului de încadrare în grad de handicap în vigoare (la reevaluare);

[] o copie a certificatului de orientare școlară și profesională în vigoare (atunci când este cazul);

[] alte documente în copie (se specifică).

Doamnei/Domnului director general/executiv al DGASPC