Anexa 7

Consultație bilanț anual nr./data ............

Model fișă medicală sintetică pentru copiii cu

dizabilități și/sau cerințe educaționale speciale

Numele și prenumele copilului ....................................

Data nașterii ...................................................

Diagnosticul complet (formulat în baza bilanțului anual și a certificatelor medicale actuale)

Anamneza*) (redată sintetic): .............................

Examen clinic (redat sintetic): .......................................

Concluzii și recomandări:

1. Tratament recomandat de medicul de familie (pentru afecțiunile intercurente obiectivate de bilanțul anual) ..................

....................................................................

2. Tratamente recomandate de medicul/medicii de specialitate și urmate de copil

.......................................................................

3. Rezultatul tratamentelor recomandate (complianța la tratament, gradul de satisfacție al copilului și al familiei, motive expuse de familie când nu s-a urmat tratamentul recomandat ș.a.) ......................................

4. Copilul

[] este monitorizat pentru boală cronică (fără certificat de încadrare în grad de handicap)

[] este monitorizat pentru dizabilitate (certificat de încadrare în grad de handicap)

5. Copilul este deplasabil/nu este deplasabil/necesită transport specializat**)

Documente atașate (dacă este cazul): rezultate analize și investigații paraclinice recomandate de medicul de familie cu ocazia bilanțului anual

Semnătura și parafa medicului de familie

.........................................