Anexa 5

CJRAE județ .........../CMBRAE

Nr. înregistrare ........./dată ..........

Model cerere-tip pentru evaluare complexă și orientare

școlară/profesională a copiilor cu dizabilități și cerințe

educaționale speciale/copiilor cu cerințe educaționale speciale

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a), ....................., domiciliat(ă) în ................, str. .......... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/județul ............., telefonul .........., legitimat(ă) cu ........ seria ..... nr. ............., în calitate de părinte/reprezentant legal al copilului .............., născut la data de .............., CNP ................................, solicit prin prezenta evaluarea complexă și orientarea școlară/profesională a copilului meu. Anexez următoarele documente (se bifează):

[] o copie a actului de identitate al copilului (certificat de naștere/carte de identitate);

[] copii ale actelor de identitate ale părinților/reprezentantului legal;

[] o copie a documentului prin care se face dovada că persoana care depune cererea este reprezentantul legal al copilului (hotărâre a instanței/hotărâre a comisiei pentru protecția copilului);

[] ancheta socială de la SPAS/DGASPC de sector;

[] fișa medicală sintetică de la medicul de familie;

[] certificatul medical tip A5 de la medicul de specialitate;

[] fișa de evaluare psihologică;

[] fișa psihopedagogică;

[] o copie a foii matricole/adeverință care atestă înscrierea copilului în unitatea de învățământ;

[] o copie a certificatului de orientare școlară/profesională;

[] alte documente în copie (se specifică).

Doamnei/Domnului director al CJRAE/CMBRAE