Anexa 15

FORMULAR

de aviz de prelungire a avizului de ipotecă inițial

OPERATOR .......................................................

AGENT ÎMPUTERNICIT .............................................

Nr. de înregistrare a formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.):

................................................................

Data primirii formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.):

................................................................

Se completează numai de către biroul de înscriere:

Nr. de identificare a avizului de ipotecă (ID) .....................................................

Data ................... ora ........... minutul .......... secunda ................. înscrierii

Subsemnatul, ...................., domiciliat în localitatea ......................, județul/sectorul ...................., str. .............. nr. ........., bl. ......., sc. ....., et. ...., ap. ....., act de identitate ........ seria ....... nr. ..., eliberat de .............. la data de ................., codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, țara ................., nr. de telefon ..............., în calitate de (bifați una dintre căsuțe):

creditor []

reprezentant al creditorului*1) (vezi explicațiile de la sfârșitul formularului) []

Alte date ........

completez și subscriu prezentul formular și solicit prelungirea efectelor avizului de ipotecă inițial, identificat mai jos, pentru o perioadă (bifați una dintre cele două căsuțe):

[] de 5 ani

[] mai mică de 5 ani. Folosiți spațiile alăturate pentru a preciza durata noului termen de valabilitate a înscrierii .....

Nr. de identificare a avizului de ipotecă*2) (vezi explicațiile de sfârșitul formularului) ..............

Identificarea părții care a solicitat efectuarea înscrierii

Bifați una dintre posibilități și completați cu datele corespunzătoare:

[] Solicitarea de înscriere a avizului de prelungire a fost adresată de toți creditorii cu statut activ.

[] Solicitarea de înscriere a avizului de prelungire a fost adresată de unul/unii dintre creditorii cu statut activ. Folosiți spațiile alăturate pentru a menționa datele de identificare a acestuia/acestora.

Denumirea persoanei juridice ......

Tipul persoanei juridice .........

Sediul: str. .... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., localitatea ....., județul/sectorul ....., codul poștal ..... țara .....

Numărul de identificare a persoanei juridice, dacă există ..... [] nu există

Codul unic de înregistrare/Codul de identificare fiscală .................................................................................

Alte date*3) (vezi explicațiile de la sfârșitul formularului) ...........................................................................

Numele persoanei fizice ................................., prenumele complet (așa cum figurează în actele de identitate) ....., prenumele tatălui ........, prenumele mamei .........

Adresa: localitatea ...., str. ......... nr. ...., bl. ..., scara ...., et. ....., ap. ...., județul/sectorul ....., codul poștal ...., țara ....., codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,

Alte date*3) (vezi explicațiile de la sfârșitul formularului) ....................................................

Data ..... Semnătura ......

--------

*1 ) În cazul înscrierilor efectuate în temeiul Legii nr. 31/2006 privind securitizarea creanțelor și al Legii nr. 32/2006 privind obligațiunile ipotecare, se va menționa în mod obligatoriu calitatea reprezentantului în câmpul "Alte date".

*2 ) În situația în care avizul de ipotecă inițial a suferit ulterior modificări prin înscrierea altor tipuri de avize (modificator, de cesiune a creanței, de reducere ori de extindere a ipotecii, de prelungire a avizului de ipotecă inițial etc.), se va menționa numărul de identificare a ultimului aviz înscris, care exprimă starea actuală a ipotecii mobiliare.

*3) În cazul înscrierilor efectuate în temeiul Legii nr. 31/2006, pentru realizarea publicității ipotecii mobiliare a investitorilor asupra portofoliului de creanțe, se vor menționa, în mod obligatoriu, faptul că persoana fizică/persoana juridică înscrisă la rubrica "Creditor" are calitatea de reprezentant al investitorilor, acționând în nume propriu, dar pe seama investitorilor din emisiunea de instrumente financiare securitizate, precum și actul în baza căruia a fost numită.