Anexa 4

FORMULAR

de aviz de menținere a ipotecii

OPERATOR .................................................................

AGENT ÎMPUTERNICIT .............................................................

Nr. de înregistrare a formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.): ...........

Data primirii formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.): ..................

Se completează numai de către biroul de înscriere:

Nr. de identificare a avizului de ipotecă (ID) ................

Data ......... ora .... minutul ....... secunda .... înscrierii

Subsemnatul, ............................., domiciliat în localitatea ............................, județul/sectorul .........................., str. ......................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., actul de identitate ... seria ... nr. ..., eliberat de ........... la data de .........., codul numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, țara .............., nr. de telefon ......................., în calitate de (bifați una dintre căsuțe):

Alte date .......................................................................................................... completez și subscriu prezentul formular de aviz de menținere a ipotecii și solicit înregistrarea lui:

1. Folosiți spațiul alăturat pentru a preciza numărul de identificare (ID-ul) a avizului de ipotecă asupra căruia urmează a efectua mențiunea menținerii bunului ipotecat: ..................

2. Numele/Denumirea creditorului/debitorului/constituitorului care solicită înscrierea acestui aviz

2.a) Denumirea persoanei juridice ..........................

2.b) Numele persoanei fizice ............, prenumele complet (așa cum figurează în actele de identitate) .................

Data ......... Semnătura .............

-----