Anexa 3

FORMULAR

de aviz de transformare a intenției

OPERATOR .................................................................

AGENT ÎMPUTERNICIT .............................................................

Nr. de înregistrare a formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.): ...................

Data primirii formularului (Se completează numai de către biroul de înscriere.): .........................

Se completează numai de către biroul de înscriere:

Nr. de identificare a avizului de ipotecă (ID) ...............

Data ............ ora ... minutul ........... secunda .... înscrierii

Subsemnatul, ................................, domiciliat în localitatea ..........................., județul/sectorul ..........................., str. ......................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., actul de identitate .... seria ..... nr. ......., eliberat de ....... la data de ..........., codul numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, țara ...................., nr. de telefon ............, în calitate de (bifați una dintre căsuțe):

Alte date ................................................................................... completez și subscriu prezentul formular de aviz de transformare a intenției și solicit înregistrarea lui:

1. Folosiți spațiul alăturat pentru a preciza numărul de identificare (ID-ul) a avizului de ipotecă prin care s-a făcut publică intenția de constituire a ipotecii: ...........................

2. Numele/Denumirea creditorului/debitorului/constituitorului care solicită înscrierea acestui aviz

2.a) Denumirea persoanei juridice .........................

2.b) Numele persoanei fizice .................., prenumele complet (așa cum figurează în actele de identitate) .....................

Data ......... Semnătura ................

-----