*Font 9* Casa de asigurări de sănătate ............. Furnizorul de servicii medicale ........... Reprezentantul legal al furnizorului ........ Localitate ................................ Medic de familie ............................ Județul ................................... CNP medic de familie ........................
1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale
Luna ..................... Anul ........................
┌────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────┐ │ │ │ Număr de │ │ │Tarif**) pe│ │ │Nr. │ CNP │înregistrare în│ Număr │Tariful*) pe│ serviciu │ │ │crt.│ asigurat │ documentele │ consultații│ serviciu │ medical - │Sumă***)│ │ │ │de evidență de │medicale de │ medical - │consultație│ (lei) │ │ │ │ la nivelul │specialitate│consultație │majorat cu │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ 20% │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5│ │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │ │C7=C4xC6│ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────┘
--------
*) Tariful/consultație în specialitatea de recuperare, mediciă fizică și balneologie este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20%
***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)
Luna ................. Anul .............
*Font 9* ┌────┬────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ │ Număr de │ Număr │ │ Număr │ │ │ │ │ │ │înregistrare │ servicii │ │ zile │ Tarif*)│ │ Motivul │ │Nr. │ CNP │în documentele│ medicale-│ Număr zile│efectuate│ pe │Sumă**) │ între- │ │crt.│asigurat│ de evidență │ cazuri │recomandate│corespun-│serviciu│ (lei) │ ruperii │ │ │ │de la nivelul │finalizate│ │zătoare │medical-│ │curei***)│ │ │ │ cabinetului │ (cure de │ │cazurilor│ caz │ │ │ │ │ │ │tratament)│ │finali- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────┴──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ X │ │ x │ ├────────────────────────────┴──────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘ │Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │(Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ └───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
--------
*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;
Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de cazuri finalizate de recuperare, medicină fizică și balneologie și raportate în luna respectivă.
**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin.(10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
*Font 9* Casa de asigurări de sănătate ........... Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al furnizorului ....... Localitate .............................. Medic de specialitate ...................... Județul ................................. CNP medic de specialitate ..................
1.3. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ..................... ANUL ..........
*Font 7* ┌────┬────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ │ │ │ │ Număr proceduri, pe zi │ Total │ │Nr. │ CNP │ Denumire │ │proceduri│ │crt.│asigurat│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realiza- │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ te**) │ ├────┼────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ 1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ ├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ SUBTOTAL CNP 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ 2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ ├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ SUBTOTAL CNP 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤ │ TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......) │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
---------
*) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011
**) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.