Caută.ro
RO | EN

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate .......................... .................................... Județ ............................... Medic de familie ................... (nume prenume) CNP medic de familie ............... DESFĂȘURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*) ┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │Numele și prenumele │ Codul numeric │ │ │crt. │ │ personal │ Tipul imunizării**) │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 1 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 2 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ... │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ....... │ └─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘

-------

*) Desfășurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnați la începutul anului de direcțiile de sănătate publică în unitățile de învățământ în care nu există medic școlar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

**) Conform Cap. III, lit. B pct. 4 din Anexa 1 la Ord. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.