Casa de Asigurări de Sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al Localitatea ........... furnizorului Județul .............................. ............................. Medicul de specialitate*) ........ (nume, prenume) CNP medic de specialitate ........
1.1. Desfășurătorul prescripțiilor medicale recomandate în luna ....... anul ..........
┌────┬────────────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────────┐ │Nr. │Codul numeric │Serie și număr│Tip**) │Tip**) prescripție│ │crt.│personal/codul unic │prescripție │prescripție│medicală cu regim │ │ │de asigurare, după │medicală │medicală │special off-line │ │ │caz, pentru care │ │electronică│ │ │ │s-a eliberat │ │(on-line, │ │ │ │prescripția medicală│ │off-line) │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────┴──────────────┼───────────┼──────────────────┤ │ TOTAL GENERAL: │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼───────────┴──────────────────┤ │% prescripții medicale electronice │ │ │(on-line și off-line) recomandate din │ │ │totalul prescripțiilor medicale │ │ │recomandate = C3x100/(C3+C4) │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │Tarif***) pentru recomandare prescripții│ │ │medicale electronice - lei │ │ └────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
----------
*) Medicii din specialitățile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății.
**) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz, pentru tipul prescripției medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:
- "1" în col. C3 dacă prescripția medicală recomandată este electronică (on-line, off-line);
- "2" în col. C4 dacă prescripția medicală recomandată este cu regim special off-line.
Total col. C3 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2".
***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap. IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.
1.2. Centralizatorul prescripțiilor medicale electronice on-line și off-line recomandate în luna .......... anul ..........
┌────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┬──────────────┐ │ Număr**) │ Număr**) │Total număr│% prescripțiilor│Sumă cuvenită │ │prescripții medicale│prescripții │prescripții│medicale elec- │pentru │ │electronice (on-line│medicale cu │ medicale │tronice on-line │recomandare │ │ și off-line) │regim special│recomandate│și off-line │prescripții │ │ │ off-line │ │recomandate din │medicale │ │ │ │ │totalul │electronice │ │ │ │ │prescripțiilor │on-line și │ │ │ │ │medicale │off-line***) │ │ │ │ │recomandate │ │ ├────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │C3 = C1+C2 │C4 = C1 x 100/C3│ C5 │ ├────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┴──────────────┘
----------
*) Medicii din specialitățile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății.
**) Col. C1 = total col. C3 din desfășurătorul 1.1; Col. C2 = total col. C4 din desfășurătorul 1.1.
***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap. IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................
NOTĂ:
Desfășurătorul 1.1 din anexa 2-o se întocmește lunar și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 2-o se întocmește lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
-------
Anexa 2-m a fost introdusă de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, având conținutul prevăzut în anexa 6 din același act normativ.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.