Anexa 3-f

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA .......... ANUL ................

---------

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1. din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....

---------

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare;

**) conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011;

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011.

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

*2) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .... ANUL ....

----------

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)

**) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici și de recuperare

***) Pentru un caz externat, raportat și validat de SNSPMPDSB se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre:

- "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate și transferate;

- "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

- "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate)

Total col. C5 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "3"

****) Corespunzător unui caz notat în col. C5 cu cifra "1", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător unui caz notat în col. C6 cu cifra "2", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător cazului notat în col. C7 cu cifra "3", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8x50%; Cifra "1" din formulele anterioare, reprezintă un caz externat, raportat și validat de SNSPMPDSB

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 și alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.3.1. DESFĂȘURĂTOR CENTRALIZAT, PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL .......

--------

*1) Total col. C2 ≤ total col. C5 din desfășurătorul 1.3; Total col. C3 ≤ total col. C6 din desfășurătorul 1.3; Total col. C4 ≤ total col. C7 din desfășurătorul 1.3

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare

**) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 50%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: 1. Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic și pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

2. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată