Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Județul................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim .......... ANUL .......

*Font 8* ┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────┬───────────────┬───────┐ │Nr. │Autoturism transport/│ Tip serviciu medical │Nr. solicitări │Tarif pe│ Total suma │ Suma │ │crt.│mijloc de intervenție│de urgență conform Cap. I,├────────┬──────┤solici- ├────────┬──────┤decon- │ │ │ transport pe apă │ pct. C din Anexa 21 la │Contrac-│Reali-│tare │Contrac-│Reali-│tată**)│ │ │pentru consultații │ Ordinul nr. 1723/950/2011 │ tat │ zat │minim │ tata │ zata │ │ │ │ de urgenta la │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │ domiciliu │ │ │ │ciat*) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6= │C7= │C8= (C6│ │ │ │ │ │ │ │C3xC5 │C4xC5 │sau C7)│ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ Subtotal 1 - solicitări pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │ │ de urgenta la domiciliu acordate de medicii │ │ │ x │ │ │ │ │ din centrele de permanenta │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────────────────────┬──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ Subtotal 2 - solicitări pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │ │ acordate de medicii din unitatile medicale │ │ │ x │ │ │ │ │ specializate │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ TOTAL( subtot. 1 + subtot. 2) │ │ │ X │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┘

----------

*) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011

**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

1.2. Evidenta după cod numeric personal/cod unic de asigurare a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private

--------

Pct. 1.2 din anexa 4-d a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, prin înlocuirea unei sintagme.

Luna/Trim ....... ANUL ...........

┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ Tip serviciu medical │ CNP*) │ │crt. │ de urgență conform ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤ │ │ Cap. I, pct. C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │ │ │ Anexa 21 la Ordinul │a pachetului│a pachetului│ a pachetului │ │ │ nr. 1723/950/2011 │de servicii │minimal de │de servicii medicale │ │ │ │ medicale │ servicii │pentru pers. care se │ │ │ │ de baza │ medicale │ asigura facultativ │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ │ └─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘

----------

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

1. Desfășurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

2. Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.