Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Reprezentantul legal al Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului Localitatea ................. ................................ Județul...................... Medicul de familie.............. (nume, prenume) CNP medic de familie ...........
1.1. Desfășurător privind cardurile naționale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna ... anul ...
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │Nr. │ Codul numeric personal/cod unic de asigurare, după │Tarif*) pe serviciu│ │crt. │ caz, pentru care s-a eliberat cardul național de │ (lei) │ │ │ sănătate cu completarea datelor medicale │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │TOTAL│ **) │ ***) │ └─────┴────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘
---------
*) Pentru fiecare CNP/cod unic de asigurare, după caz, se va completa tariful pe serviciu de 5 lei/asigurat conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.
**) Număr total CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul național de sănătate cu completarea datelor medicale - se numără pozițiile în care sunt înscrise CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz.
***) Sumă cuvenită pentru eliberarea cardului național de sănătate cu completarea datelor medicale - se obține prin însumarea pe coloană a tarifelor pe serviciu decontat pentru fiecare asigurat pentru care s-a eliberat cardul național de sănătate.
1.2. Centralizator privind cardurile naționale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna ..... anul ....
┌────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │ Număr total CNP-uri/coduri unice de │ Sumă cuvenită pentru eliberarea │ │ asigurare, după caz, pentru care s-a │ cardului național de sănătate │ │ eliberat cardul național de sănătate │ cu completarea datelor medicale │ │ cu completarea datelor medicale │ (lei) │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................
NOTE:
Col. C1 = total col. C2 din desfășurătorul 1.1; col. C2 = total col. C3 din desfășurătorul 1.1.
Desfășurătorul 1.1 din anexa 1-l se întocmește lunar și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenția de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-l se întocmește lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenția de furnizare de servicii medicale.
-------
Anexa 1-l a fost introdusă de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, având conținutul prevăzut în anexa 2 din același act normativ.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.