Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......

............................. Localitatea............................

Județul................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE

ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ................

*Font 8* ┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────┬───────┐ │ Tip autovehicul │ Total Km │ Total Km │Tarif pe│ Total sumă │ Suma │ │ │ echivalenți │realizati pentru│km minim│ │decon- │ │ │ în mediul urban │ mediul rural │negociat│ │tată**)│ │ ├────────┬────────┼────────┬───────┤ *) ├──────────┬──────────┤ │ │ │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│ │ Contrac- │ Reali- │ │ │ │ tați │ lenți │ tați │reali- │ │ tată │ zată**) │ │ │ │ │parcurși│ │ zați │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7= │C8= │C9 = C7│ │ │ │ │ │ │ │C6x(C2+C4)│C6x(C3+C5)│sau C8 │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Subtotal 1 - km aferenți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciilor de transport │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sanitar │ │ │ │ │ x │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Subtotal 2 - km aferenți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consultațiilor de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la domiciliu │ │ │ │ │ x │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │ TOTAL( subtot.1+subtot. 2) │ │ │ │ │ x │ │ │ │ └────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────────┴──────────┴───────┘

-----------

*) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011

**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

..................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.