Anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate .......................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului .............................. ............................. Localitate.................... Medic de familie/Medic de specialitate Județ......................... din ambulatoriu ...................... (nume prenume) CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu ....................... LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate: ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│ Codul │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │ de familie/ │ de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │ medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │ specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Starea posttransplant │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală │ │ amiotrofică, sindrom Prader-Willi) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Insuficiența renală cronică - dializă │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│ Codul │Data intrării în │Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │ de familie/ │ de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │ medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │ specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze │ │ endovasculare (stent) (G3) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, │ │ mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori │ │ neuroendocrine) (G22) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ C. Alte afecțiuni cronice ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│ Codul │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │ de familie/ │ de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │ medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │ specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘