Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate .......................... .................................... Județ ............................... Medic de familie ................... (nume prenume) CNP medic de familie ...............
I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ............... ANUL .......
A. Intrări/Ieșiri în/din listă
*Font 9* ┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │ Numele │ Cod │ │ │ Codul │ │ │ Semnătura │ │crt.│ și │numeric │ Adresa │ Vârsta │categoriei│ Data │ Data │ asiguratului │ │ │ prenumele │personal │ asigura- │împlinită│ din care │înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │asiguratului│ │ tului │ *) │face parte│ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │ │ │ │ │asiguratul│ pe │ listă │ torului │ │ │ │ │ │ │ **) │ listă │ │ legal sau a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ reprezentan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al instituției│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘
B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr asigurați: │ │ Grupa de vârstă ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │ Intrări │ Ieșiri │ evidență la│ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │precedente │ │ │ în curs │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │0-3 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredințați sau dați în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │4-59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredințați sau dați în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │pensionari de invaliditate (care │ │ │ │ │ │nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │pensionare și care au fost │ │ │ │ │ │pensionați din motive de boală) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituționalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste - total din care:│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituționalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘
La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență
II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .............. ANUL ..........
A. Intrări/Ieșiri în/din listă
┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │ Numele │ Cod │ │ │ │ │ Semnătura │ │crt.│ și │numeric │ Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │ persoanei │ │ │ prenumele │personal │ │împlinită│înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │ persoanei │ │ │ *) │ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │beneficiare│ │ │ │ pe │ listă │torului legal │ │ │a pachetu- │ │ │ │ listă │ │ │ │ │lui minimal│ │ │ │ │ │ │ │ │de servicii│ │ │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘
B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
┌────────────────────┬─────────┬────────┬─────────────────────┐ │ Rămași în evidență │ │ │ Rămași în evidență │ │ la sfârșitul lunii │ Intrări │ Ieșiri │ la sfârșitul lunii │ │ precedente │ │ │ în curs │ ├────────────────────┼─────────┼────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ └────────────────────┴─────────┴────────┴─────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ..............................................
Notă:
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4-59 ani)
*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).
Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.