Anexa nr. 16

PENITENCIARUL ............................

Dat în fața mea ..........................

Subsemnatul .......................... născut la data de .............. fiul lui .............. și al ............... declar că am luat la cunoștință de prevederile art. 134 alin. 1 din Regulamentul privind organizarea și desfășurarea activităților și programelor educative, de asistență psihologică și asistență socială din unitățile sistemului penitenciar, referitor la obligativitatea informării membrilor familiei sau aparținătorilor, cu privire la necesitatea ridicării televizorului în termen de 6 luni de la data liberării sau a transferului meu în vederea executării pedepsei.

Sunt de acord ca, în conformitate cu prevederile art. 134 alin. 2 al aceluiași cadru de reglementare, în cazul în care televizorul nu este ridicat în termen de 6 luni de la data liberării sau a transferului pentru executarea pedepsei, acesta să intre în patrimoniul locului de deținere.

Semnătura persoanei private de libertate

........................................

Data ...................