Anexa nr. 1a

Subsemnatul, ................................ (numele și prenumele) în calitate de^1 ............, solicit autorizarea în calitate de instituție de plată a societății ............................... (denumirea), cu marca ........................ (dacă aceasta este diferită de denumire),

având sediul social/real în. ........................, înregistrată la oficiul registrului comerțului cu nr. ...................., cod unic de identificare ............................ .

Societatea ............................... este/a fost/................................. (tip de instituție) reglementată și supravegheată de Banca Națională a României/Autoritatea de Supraveghere Financiară/....................... ........................................... (autoritatea de supraveghere cu atribuții similare dintr-un stat membru)

Societatea ............................ intenționează să se afilieze ................................. (asociația profesională).

Adresa noastră de contact este: ........................................, telefon ........................., fax .........................., e-mail ..................., website …............................................... (dacă există).

Persoana de contact este .................................. (nume), telefon .................., adresă ....................., fax .........................., e-mail .................. .

În susținerea cererii anexez următoarea documentație: ...............

Banca Națională a României

Direcția reglementare și autorizare