Capitolul VI — CONSILII, COMITETE ȘI COMISII FUNCȚIONALE

a) evaluează necesarul de servicii medicale al populației deservite de spital și face propuneri pentru elaborarea:

b) face propuneri Comitetului Director în vederea elaborării bugetului de venituri și cheltuieli al spitalului;

c) participă la elaborarea regulamentului de organizare și funcționare și a regulamentului intern ale spitalului;

d) desfășoară activitatea de evaluare și monitorizare a calității și eficienței activităților medicale desfășurate în spital, inclusiv:

e) stabilește reguli privind activitatea profesională, protocoalele de practică medicală la nivelul spitalului și răspunde de aplicarea și respectarea acestora;

f) elaborează planul anual de îmbunătățire a calității serviciilor medicale furnizate de spital, pe care îl supune spre aprobare managerului;

g) înaintează managerului propuneri cu caracter organizatoric pentru îmbunătățirea activităților medicale desfășurate la nivelul spitalului;

h) evaluează necesarul de personal medical al fiecărei secții/laborator și face propuneri Comitetului Director pentru elaborarea strategiei de personal a spitalului;

i) evaluează necesarul liniilor de gardă și face propuneri managerului cu privire la structura și numărul acestora la nivelul spitalului, după caz;

j) participă la stabilirea fișelor posturilor personalului medical angajat;

k) înaintează managerului propuneri pentru elaborarea planului de formare și perfecționare continuă a personalului medico-sanitar;

j) face propuneri și monitorizează desfășurarea activităților de educație și cercetare medicală desfășurate la nivelul spitalului, în colaborare cu instituțiile acreditate;

l) reprezintă spitalul în relațiile cu organizații profesionale din țară și din străinătate și facilitează accesul personalului medical la informații medicale de ultimă oră;

m) asigură respectarea normelor de etică profesională și deontologie medicală la nivelul spitalului, colaborând cu Colegiul Medicilor din România;

n) răspunde de acreditarea personalului medical al spitalului și de acreditarea activităților medicale desfășurate în spital, în conformitate cu legislația în vigoare;

o) analizează și ia decizii în situația existenței unor cazuri medicale deosebite (de exemplu: cazuri foarte complicate care necesită o durată de spitalizare mult prelungită, morți subite etc.);

p) participă alături de manager, la organizarea asistenței medicale în caz de dezastre, epidemii și în alte situații speciale;

q) stabilește coordonatele principale privind consumul medicamentelor la nivelul spitalului, în vederea unei utilizări judicioase a fondurilor spitalului, prevenirii polipragmaziei și a rezistenței la antibiotice;

r) supervizează respectarea prevederilor în vigoare, referitoare la documentația medicală a pacienților tratați, asigurarea confidențialității datelor medicale, constituirea arhivei spitalului;

s) avizează utilizarea bazei de date medicale a spitalului pentru activități de cercetare medicală, în condițiile legii;

t) analizează și soluționează sugestiile, sesizările și reclamațiile pacienților tratați în spital, referitoare la activitatea medicală a spitalului;

u) elaborează, pe baza rapoartelor comisiilor de specialitate și a activităților proprii desfășurate, Raportul anual privind activitățile medicale desfășurate la nivelul spitalului, pe care îl înaintează conducerii.

v) organizează și monitorizează activitatea echipelor multidisciplinare constituite în vederea abordării corecte și complete a cazurilor medico-chirurgicale de complexitate crescută;

w) participarea și monitorizarea activității de evaluare a evenimentelor asociate asistenței medicale (EAAM) la nivelul spitalului;

a) coordonarea activității de cercetare din cadrul institutului;

b) asigurarea planificării strategice în domeniul său de competență, definind obiective strategice ale cercetării științifice medicale în concordanță cu prioritățile, obiectivele și activitățile specifice;

c) aplicarea, monitorizarea și evaluarea politicilor necesare realizării obiectivelor naționale privind cercetarea științifică medicală;

d) implicarea colectivelor în activitatea de cercetare medicală în scopul creșterii vizibilității științifice și implicit medicale a institutului;

e) fundamentarea, elaborarea și actualizarea politicilor și strategiilor în domeniul cercetării științifice medicale din cadrul institutului;

f) dezvoltarea resursei umane și promovarea cercetării de excelență în domeniile medicale prioritare la nivel european;

g) identificarea și atragerea resurselor de finanțare interne și externe.

h) contribuie activ la dezvoltarea activității de cercetare științifică din institut;

i) aprobă metodologia de concurs, comisiile și rezultatele concursurilor de ocupare a funcțiilor de cercetare, în condițiile Legii nr. 319/2003 privind Statutul personalului de cercetare-dezvoltare.

j) identifică modalitățile prin care poate fi susținută și dezvoltată activitatea de cercetare;

k) identifică modalitățile de asigurare a transferului rezultatelor cercetării către practica clinică;

l) avizează Planul anual de cercetare științifică al institutului;

m) avizează planul anual al activităților de documentare și al schimburilor de experiență;

n) constituie comisiile de avizare internă pentru recepția lucrărilor de cercetare științifică și avizarea rapoartelor de cercetare ale proiectelor de cercetare;

o) face propuneri managementului institutului cu privire la domeniile prioritare ale activității de cercetare din institut;

a) avizează și monitorizează condițiile de implementare a prevederilor Planului anual de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale din unitate;

b) urmărește asigurării condițiilor de igienă, privind cazarea și alimentația pacienților;

c) urmărește organizarea și funcționarea sistemului informațional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea și transmiterea informațiilor privind infecțiile asociate asistenței medicale;

d) urmărește asigurarea aplicării procedurilor de izolare specială a bolnavilor la nivel de secție;

e) evaluează și monitorizează comportamentul igienic al personalului din spital, a respectarea regulilor de tehnică aseptică de către aceștia;

f) monitorizează respectarea circuitelor funcționale, în funcție de specific;

g) avizează orice propunere a unității sanitare de modificare în structura unității

h) monitorizează aplicarea măsurilor de asepsie și antisepsie;

i) urmărește frecvența infecțiilor asociate asistenței medicale din secții și evaluează factorii de risc pentru producerea lor.

a) aprobă programul anual de securitate și sănătate în muncă;

b) urmărește aplicarea acestui program, inclusiv alocarea mijloacelor necesare prevederilor lui și eficiența acestora din punct de vedere al îmbunătățirii condițiilor de muncă;

c) urmărește modul în care se aplică și se respectă reglementările legale privind securitatea și sănătatea în muncă;

d) analizează factorii de risc de accidentare și îmbolnăvire profesională, existenți la locurile de muncă;

e) analizează propunerile salariaților privind prevenirea accidentelor de muncă și a îmbolnăvirilor profesionale, precum și pentru îmbunătățirea condițiilor de muncă;

f) efectuează cercetări proprii asupra accidentelor de muncă și îmbolnăvirilor profesionale;

g) efectuează inspecții proprii privind aplicarea și respectarea normelor de securitate și sănătate în muncă;

h) informează inspectoratele de protecție a muncii despre starea protecției muncii în propria unitate;

i) dezbate raportul scris, prezentat Comitetului de Securitate și Sănătate în Muncă de către conducătorul unității cel puțin o dată pe an, cu privire la situația securității și sănătății în muncă, acțiunile care au fost întreprinse și eficiența acestora în anul încheiat precum și programul de protecție a muncii pentru anul următor; un exemplar din acest raport trebuie prezentat inspectoratului teritorial de protecție a muncii;

j) verifică aplicarea normativului de acordare și utilizare a echipamentului individual de protecție, ținând seama de factorii de risc identificați;

k) verifică reintegrarea sau menținerea în muncă a salariaților care au suferit accidente de muncă ce au avut ca efect diminuarea capacității de muncă;

l) Comitetul de Securitate și Sănătate în Muncă coordonează măsurile de securitate și sănătate în muncă și în cazul activităților care se desfășoară temporar, cu o durată mai mare de 3 luni;

m) analizează și face propuneri privind politica de securitate și sănătate în muncă și planul de prevenire și

n) protecție, conform regulamentului intern și regulamentului de organizare și funcționare;

o) analizează introducerea de noi tehnologii, alegerea echipamentelor, luând în considerare consecințele

p) asupra securității și sănătății lucrătorilor și face propuneri în situația constatării anumitor deficiențe;

q) analizează alegerea, cumpărarea, întreținerea și utilizarea echipamentelor de muncă, a echipamentelor de

r) protecție colectivă și individuală;

s) analizează modul de îndeplinire a atribuțiilor ce revin serviciului extern de prevenire și protecție, precum

t) și menținerea sau, dacă este cazul, înlocuirea acestuia;

u) propune măsuri de amenajare a locurilor de muncă, ținând seama de prezența grupurilor sensibile la riscuri

v) specifice;

w) analizează cererile formulate de lucrători privind condițiile de muncă și modul în care își îndeplinesc

x) atribuțiile persoanele desemnate și/sau serviciul extern;

a) să coopereze în vederea implementării prevederilor privind securitatea, sănătatea și igiena în muncă, luând în considerare natura activităților;

b) să își coordoneze acțiunile în vederea protecției lucrătorilor și prevenirii riscurilor profesionale, luând în considerare natura activităților;

c) să se informeze reciproc despre riscurile profesionale;

d) să informeze lucrătorii și/sau reprezentanții acestora despre riscurile profesionale.

a) să adopte, din faza de cercetare, proiectare și execuție a construcțiilor, a echipamentelor de muncă, soluții conforme prevederilor legale în vigoare privind securitatea și sănătatea în muncă, prin a căror aplicare să fie eliminate sau diminuate riscurile de accidentare și de îmbolnăvire profesională a lucrătorilor;

b) să întocmească un plan de prevenire și protecție compus din măsuri tehnice, sanitare, organizatorice și de altă natură, bazat pe evaluarea riscurilor, pe care să îl aplice corespunzător condițiilor de muncă specifice unității;

c) să stabilească pentru lucrători prin fișa postului, atribuțiile și răspunderile ce le revin în domeniul securității și sănătății în muncă, corespunzător funcțiilor exercitate;

d) să elaboreze instrucțiuni proprii, în spiritul prezentei legi, pentru completarea și/sau aplicarea reglementărilor de securitate și sănătate în muncă, ținând seama de particularitățile activităților și ale locurilor de muncă aflate în responsabilitatea lor;

e) să asigure și să controleze cunoașterea și aplicarea de către toți lucrătorii a măsurilor prevăzute în planul de prevenire și de protecție stabilit, precum și a prevederilor legale în domeniu/ securității și sănătății în muncă, prin lucrătorii desemnați, prin propria competență sau prin servicii externe;

f) să ia măsuri pentru asigurarea de materiale necesare informării și instruirii lucrătorilor, cum ar fi afișe, pliante, filme cu privire la securitatea și sănătatea în muncă;

g) să asigure informarea fiecărei persoane, anterior angajării în muncă, asupra riscurilor la care aceasta este expusă la locul de muncă, precum și asupra măsurilor de prevenire și de protecție necesare;

h) să ia măsuri pentru autorizarea exercitării meseriilor și a profesiilor prevăzute de legislația specifică;

i) să angajeze numai persoane care, în urma examenului medical și a testării psihologice corespunzător sarcinilor de muncă pe care urmează să le execute și să asigure controlul medical periodic, după caz, controlul psihologic periodic, ulterior angajării;

j) controlul medical periodic se efectuează anual de către medicul de medicina muncii și cuprinde examen clinic obligatoriu, examen psihologic obligatoriu (sau, după caz, examen psihiatric acolo unde medicul specialist de medicina muncii și psihologul consideră că este cazul) și examene de laborator care vor fi cerute de medicul de medicina muncii la fiecare salariat, după caz. În cazul personalului care prezintă expunere la factori de risc biologici (hepatite, HIV, etc.), examenele de laborator specifice, precum și calendarul vaccinării acestor salariați vor fi stabilite de medicul de medicina muncii;

k) să țină evidența zonelor cu risc ridicat și specific;

l) să asigure funcționarea permanentă și corectă a sistemelor și dispozitivelor de protecție, a aparaturii de măsură și control, precum și a instalațiilor de captare, reținere și neutralizare a substanțelor nocive degajate în desfășurarea proceselor tehnologice;

m) să prezinte documentele și să dea relațiile solicitate de inspectorii de muncă în timpul controlului sau al efectuării cercetării evenimentelor;

n) să asigure realizarea măsurilor dispuse de inspectorii de muncă cu prilejul vizitelor de control și al cercetării evenimentelor;

o) să desemneze, la solicitarea inspectorului de muncă, lucrătorii care să participe la efectuarea controlului sau la cercetarea evenimentelor;

p) să nu modifice starea de fapt rezultată din producerea unui accident mortal sau colectiv, în afară de cazurile în care menținerea acestei stări ar genera alte accidente ori ar periclita viața accidentaților și a altor persoane;

q) să asigure echipamente de muncă fără pericol pentru securitatea și sănătatea lucrătorilor;

r) să asigure echipamente individuale de protecție;

s) să acorde obligatoriu echipament individual de protecție nou, în cazul degradării sau al pierderii calităților de protecție, cel puțin un set de echipamente pe an.

a) stabilește coordonatele principale privind consumul de medicamente și materiale sanitare la nivelul spitalului, în vederea utilizării judicioase a fondurilor spitalului, prevenirii polipragmaziei și a rezistenței la medicamente;

b) analizează referatele de necesitate trimise conducerii în vederea aprobării și avizării lor de către medici specialiști corespunzători profilului de acțiune al medicamentului solicitat;

c) analizează (identificând factorii de risc și a mecanismelor fundamentale ale reacțiilor adverse), monitorizează și evaluează reacțiile adverse semnalate de către medicul curant în concordanță cu tratamentul și anamneza pacientului și cu prevederile din prospectul și rezumatul caracteristicilor produsului;

d) raportează reacțiile adverse la Centrul de Farmacovigilență din Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale pe formularele tip publicate de aceasta pe site-ul www.anmdm.ro

e) cooperează cu Agenția Națională a Medicamentului și Dispozitivelor Medicale în probleme de farmacovigilență;

f) cooperează cu deținătorii autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor în probleme de farmacovigilență la produsele din portofoliul acestora;

g) analizează și difuzează informațiile necesare prescrierii corecte și reglementării circulației produselor medicamentoase;

h) verifică utilizarea rațională și în siguranță a produselor medicamentoase;

i) evaluează și comunică raportul risc/beneficiu pentru produsele medicamentoase;

j) estimează împreună cu medicii șefi de secție necesitățile cantitative și calitative ale medicamentelor folosite în desfășurarea activității din institut și participă la procedurile de licitații pentru medicamente.

k) urmărește și evaluează periodic cheltuielile și consumul de medicamente și materiale sanitare la nivelul sectoarelor de activitate medicală din unitate

l) stabilește prioritățile în ceea ce privește politica de achiziții de medicamente/materiale sanitare;

m) stabilește lista de medicamente de bază, obligatorii, care să fie în permanență accesibile în farmacia institutului;

n) stabilește lista de medicamente care se achiziționează doar în mod facultativ, la cazuri bine selecționate și documentate medical, pe bază de referat; aceasta din urmă trebuie să prezinte criteriile pe baza cărora se face recomandarea, susținute cu buletine de analiză și recomandări de experți;

o) verifică corespondența baremului aparatului de urgență cu cel aprobat de conducerea spitalului și conform legislației în vigoare;

p) verifică existența și păstrarea documentelor privind persoanele împuternicite cu manipularea (ridicarea, transportul, administrarea) stupefiantelor la nivelul spitalului;

q) verifică modul de distrugere a stupefiantelor al căror termen de valabilitate a expirat, de ambalare și de eliminare a deșeurilor astfel rezultate

r) verifică modul de păstrare, evidența și circuitul stupefiantelor la nivelul spitalului;

s) poate solicita întocmirea de rapoarte periodice de la șefii de secție privind administrarea de medicamente în funcție de incidența diferitelor afecțiuni și consumul de materiale sanitare;

t) participă la elaborarea de protocoale terapeutice pe profiluri de specialitate medicală bazate pe bibliografia națională și internațională și pe condițiile locale;

u) verificarea continuă a stocului de medicamente de bază, pentru a preveni disfuncționalități în asistența medicală;

v) verificarea ritmică a cheltuielilor pentru medicamente și analiza lor cu raportarea lunară a situației financiare;

w) se întrunește semestrial și ori de câte ori este necesar pentru discutarea aspectelor de farmacovigilență la medicamentele utilizate;

x) elaborează raport de activitate anual privind activitatea desfășurată

y) dispune întreruperea administrării de medicamente cu regim special în cazul când tratamentul este considerat inutil.

z) prezintă periodic informări cu privire la această activitate și face propuneri de îmbunătățire a acestei activități - aceste informări vor fi adresate Consiliului Medical pentru aducere la cunoștință.

aa) înaintează Consiliului Medical propuneri pentru introducerea în planul anual de achiziții publice, a necesarului de medicamente și materiale sanitare, fundamentat în urma evaluării și analizării cazuisticii.

bb) implementează și monitorizează bunele practici de utilizare a antibioticelor în spital prin:

a) monitorizează nivelul de asigurare a securității transfuzionale la nivelul spitalului;

b) elaborarea procedurilor și protocoalelor specifice activității de transfuzie și hemovigilență, cu respectarea ghidurilor de utilizare a sângelui total și a componentelor sanguine;

c) evaluează nivelul de pregătire profesională în domeniul transfuziei sanguine a tuturor categoriilor de personal implicate în activitatea de transfuzie sanguină din spital;

d) monitorizează utilizarea corectă a terapiei transfuzionale în secțiile spitalului;

e) verificarea dosarului medical/a foii de observație al/a pacientului cu privire la existența tuturor documentelor legate de activitatea transfuzională;

f) verificarea condițiilor de preluare, de stocare și distribuție a depozitelor de sânge din unitatea de transfuzie sanguină a spitalului;

g) organizează și monitorizează funcționarea sistemului de hemovigilență la nivelul spitalului și colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial în analiza reacțiilor și incidentelor adverse severe;

h) transmite coordonatorului teritorial de hemovigilență, autorităților de sănătate publică și inspecțiilor de stat teritoriale, rapoartele, conform anexei nr. 3 - partea C și anexei nr. 4 - partea B din 0rd. nr. 1228/2006, pentru aprobarea Normelor privind organizarea sistemului de hemovigilență, de asigurare a trasabilității, precum și a Regulamentului privind sistemul de înregistrare și raportare în cazul apariției de incidente și reacții adverse severe legate de colecta și administrarea de sânge și de componente sanguine umane cu modificările și completările ulterioare

i) elaborează și implementează în colaborare cu responsabilul cu asigurarea calității din spital, a sistemului de calitate în unitatea de transfuzie sanguină din spital și la nivelul secțiilor, privind activitatea de transfuzie sanguină.

j) elaborează și înaintează către Consiliul medical Raportul anual de activitate.

a) comisia va analiza dosarele medicale originale ale pacienților externați urmărindu-se motivul internării, diagnosticele principale și secundare (acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și al cronologiei acestora), secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul, motivul externării, intervențiile chirurgicale (tipul acestora, eventualele complicații) precum și alte informații pe care Comisia le consideră utile.

b) analiza fiecărui caz se va concretiza cu un raport scris semnat de membrii comisiei care au participat la evaluarea respectivă.

c) analizarea foilor de observații nevalidate de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, face propuneri la Casa de Asigurări de Sănătate Publică a Municipiului București pentru revalidare și prezintă soluții pentru reducerea numărului de cazuri nevalidate;

d) prezentarea periodică de informații institutului privind concluziile analizelor făcute și propunerea de îmbunătățire a activității.

a) Analizează periodic, sau de câte ori este nevoie, numărul deceselor înregistrate în activitatea spitalului, astfel:

b) analizează motivele medicale care au dus la decesul pacienților, cuprinse în FOCG (Foaie de Observație Clinică Generală) și Certificatul de deces;

c) solicită medicului curant justificarea activităților medicale legate de pacientul decedat, pentru cazurile de deces survenite în spital;

d) analizează gradul de concordanță între diagnosticul de internare, diagnosticul de externare și final (anatomopatologic);

e) în situația în care se constată un deces survenit ca urmare a acțiunii personalului medical (malpraxis) prezintă cazul conducerii spitalului în vederea luării de măsuri necesare;

f) redactează un proces verbal de ședința în care consemnează rezultatele activității, prezentând concluziile analizei;

g) comisia de analiză a deceselor se va întruni anual sau ori de câte ori este nevoie. Procesele verbale ale ședințelor Comisiei de analiză a deceselor vor fi înaintate spre analiză Managerului/Directorului medical.

h) elaborează și înaintează către Consiliul medical Raportul anual de activitate

a) Stabilește principiile etice ale cercetării în Institut

b) Stabilește procedurile specifice de urmat pentru aprobarea desfășurării studiilor de cercetare în Institut

c) Emite avizul Comisiei de etică a Consiliului Științific conținând opinii și recomandări în legătură cu problemele de natură etică din studiile propuse spre aprobare.

d) Urmărește aplicarea și respectarea dispozițiilor legale referitoare la normele de conduită morală și profesională de către personalul implicat în cercetare

e) Analizează cazurile sesizate referitoare la încălcarea normelor de bună conduită în cercetare și face propuneri de soluționare/aplicare sancțiuni către conducerea Institutului.

a) prezentarea și analiza cazurilor complexe, la cererea medicului curant,

b) definirea diagnosticului principal și a diagnosticelor secundare ale pacientului respectiv;

c) agreerea unui plan de investigații și terapeutic;

d) monitorizarea evoluției și ajustarea tratamentului în funcție de informațiile suplimentare primite pe parcursul spitalizării.

a) elaborează planuri proprii de apărare în caz de dezastru și le supun spre aprobare comisiilor locale de apărare împotriva dezastrelor;

b) constituie mijloacele materiale necesare pentru intervenție și le mențin în stare operativă;

c) organizează înștiințarea și alarmarea salariaților pentru apărarea împotriva dezastrelor;

d) respectă normele și normativele specifice, emise de organele competente, privitoare la amplasarea, proiectarea și execuția instalațiilor și construcțiilor de orice natura;

e) constituie din timp, pe fiecare schimb de lucru, subunități de serviciu din formațiile de protecție civilă și asigură instruirea periodică a acestora pentru aplicarea măsurilor stabilite în planurile de protecție și de intervenție;

f) organizează pregătirea cadrelor medico-sanitare în probleme specifice de acordare a asistenței medicale în situații de dezastru;

g) colaborează cu Comandamentul Protecției Civile care planifică, organizează și conduce exerciții generale și aplicații în scopul pregătirii factorilor de decizie și a populației pentru intervenția în situații de dezastre și epidemii;

h) asigură asistența medicală în caz de dezastre, pentru utilizarea rețelei sanitare și extinderea la nevoie a capacității de spitalizare;

i) aduce la cunostința angajaților că în calitate de cetățeni sunt obligați să-și însușească metodele de protecție și regulile de comportare în caz de dezastre și să participe la activitățile organizate, potrivit legii, în acest scop; în situații de producere a dezastrelor, cetățenii sunt obligați să participe la acțiunile de intervenție pentru care sunt solicitați și să se conformeze măsurilor stabilite de autoritățile centrale și locale.

a) selectează dosarele de concurs ale candidaților;

b) stabilește tipul probelor de concurs: proba scrisă și/sau proba practică și interviu, după caz;

c) stabilește subiectele pentru proba scrisă;

d) stabilește planul probei practice și realizează proba practică;

e) stabilește planul interviului și realizează interviul;

f) notează pentru fiecare candidat proba scrisă și/sau proba practică și interviul;

g) transmite secretarului comisiei rezultatele concursului pentru a fi comunicate candidaților;

h) semnează procesele-verbale întocmite de secretarul comisiei după fiecare etapă de concurs, precum și raportul final al concursului.

a) soluționează contestațiile depuse de candidați cu privire la selecția dosarelor și cu privire la notarea probei scrise, probei practice și a interviului;

b) transmite secretarului comisiei rezultatele contestațiilor pentru a fi comunicate candidaților.

a) colaborează cu toate structurile, coordonează și implementează procesul de îmbunătățire continuă a calității serviciilor;

b) face propuneri privind obiectivele și activitățile cuprinse în Planul anual al managementului calității și siguranței pacienților, pe care le supune analizei Consiliului medical. În acest sens, se asigură că recomandările cele mai pertinente de îmbunătățire a calității serviciilor rezultate din analiza chestionarelor de satisfacție a pacienților se regăsesc în planul de îmbunătățire a calității, în funcție de fondurile disponibile;

c) asigură mecanismele de relaționare a tuturor structurilor unității în vederea îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității, fiind în acest sens obligat să facă propuneri fundamentate legal;

d) face propuneri fundamentate care susțin implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității declarate de managerul spitalului (prin planul strategic și/sau planul de management);

e) asigură implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității declarate de manager;

f) implementează instrumente de asigurare a calității și de evaluare a serviciilor oferite;

g) coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calității (AEM);

h) asigură aplicarea strategiei sanitare și politica de calitate a unității în domeniul medical în scopul asigurării sănătății și siguranței pacienților;

i) constată neconformitățile actuale și potențiale, împreună cu Responsabilul cu managementul calității și responsabilii secțiilor și compartimentelor funcționale;

j) analizează neconformitățile constatate în derularea activităților de către oricare dintre membrii Comisiei și propune managerului acțiunile de îmbunătățire sau corective ce se impun;

k) identifică activitățile critice care pot determina întârzieri în realizarea obiectivelor din Planul anual al managementului calității și siguranței pacienților, și face propuneri în vederea sincronizării acestora;

l) pune la dispoziția structurii de management al calității serviciilor de sănătate, informațiile necesare întocmirii analizei modului de respectare a termenelor de realizare a activităților în vederea identificării cauzelor de întârziere și adoptării măsurilor în consecință;

m) asigură prin membrii săi, difuzarea către întreg personalul spitalului a informațiilor privind stadiul implementării sistemului de management al calității, precum și a măsurilor de remediere/înlăturare a deficiențelor constatate;

n) pune la dispoziția structurii de management al calității serviciilor de sănătate informațiile necesare întocmirii autoevaluări pentru monitorizarea implementării managementului calității și urmărește ca rezultatele acestora să fundamenteze măsurile de îmbunătățire a calității serviciilor, adoptate la nivelul spitalului;

o) propune anual sau ori de câte ori se constată necesar structurii de management al calității serviciilor de sănătate, să evalueze punctual, nivelul de conformitate a respectării unor proceduri și protocoale aprobate, de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate din spital, în a căror implementare s-au constatat neregularități;

p) analizează anual propunerile formulate de către structura de management al calității serviciilor de sănătate privind tematica pentru instruirea angajaților privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului, diferențiată pe categorii de personal, în scopul prioritizării acestora;

q) asigură interfața necesară elaborării de protocoale/înțelegeri scrise între secții privind asistența medicală, consultului interdisciplinar etc.;

r) face propuneri concrete privind asigurarea cu resurse de către conducerea spitalului pentru realizarea fiecărui obiectiv din programul de management al calității și siguranței pacienților;

s) realizează anual analiza obiectivității evaluării nivelului de satisfacție al pacienților prin utilizarea chestionarelor de satisfacție, pe care o transmite Consiliului medical;

t) monitorizează modul de implementare a recomandărilor structurii de management al calității serviciilor de sănătate pentru eficientizarea activităților și proceselor derulate în unitate;

u) identifică procesele din organizație și disfuncțiile produse în desfășurarea acestora, întocmind propuneri fezabile de remediere a neajunsurilor constatate;

v) susține în permanență structura de management al calității serviciilor de sănătate în atingerea obiectivelor/activităților care privesc: acreditarea spitalului, monitorizarea post-acreditare, implementarea și dezvoltarea continuă a conceptului de "Calitate";

a) coordonează toate activitățile desfășurate în concordanță cu cerințele Standardelor de Acreditare ANMCS;

b) coordonează și implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite în cadrul spitalului, pe baza procedurilor specifice fiecărei secții, compartimente medicale și nemedicale, laborator etc.

c) sprijină structura de management al calității serviciilor de sănătate în asigurarea permanentă a fluenței comunicării inter-instituționale, în scopul urmăririi de către A.N.M.C.S. a conformității spitalului cu cerințele standardelor de acreditare și cu celelalte prevederi legale aplicabile pe toată durata de valabilitate a acreditării, asigurând în acest sens desfășurarea în bune condiții a activităților impuse prin Ordinul Președintelui A.N.M.C.S. nr. 298/2020 pentru aprobarea Metodologiei privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management al calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului și Ordinul 433/2020 privind inițierea monitorizării tematice a unităților sanitare cu paturi înscrise sau acreditate în cel de-al II-lea ciclu de acreditare, cu modificările ulterioare;

d) în baza "Raportului intermediar de etapă de monitorizare", a "Planului de îndeplinire a cerințelor de monitorizare" și a "Raportului final de etapă de monitorizare" transmise spitalului de către responsabilul zonal cu monitorizarea - nominalizat de către A.N.M.C.S., sprijină structura de management al calității serviciilor de sănătate în vederea întocmirii de către acesta a "Planului de îndeplinire a cerințelor de monitorizare" și urmărește remedierea tuturor neconformităților;

e) analizează conținutul standardelor, criteriilor, cerințelor și indicatorilor și stabilește care este drumul de parcurs pentru a atinge cel mai înalt grad de conformitate cu acestea/aceștia, raportat la resursele aflate la dispoziția spitalului, condițiile concrete și prioritățile de etapă existente, stabilind în acest sens obiectivele, activitățile, resursele și termenele de realizare cu responsabilități de implementare a propunerilor formulate;

f) coordonează elaborarea documentației aferente procesului de evaluare și acreditare împreună cu structura de management al calității serviciilor de sănătate (SMC).

g) în situația analizei unor indicatori, îndeosebi a celor comuni mai multor liste de verificare;

h) stabilește un mod de acțiune comun pentru toate microstructurile care implementează respectivii indicatori;

i) stabilește modul de monitorizare și evaluare a derulării proceselor avute în vedere a fi îmbunătățite;

j) stabilește documentația necesară asigurării trasabilității proceselor avute în vedere a fi îmbunătățite, eliminând documentele și înscrisurile redundante și inutile;

k) identifică activitățile pentru care este necesar să se elaboreze proceduri de sistem sau operaționale, pentru a asigura omogenitatea modului de acțiune;

l) identifică actele medicale pentru care se consideră că este necesară elaborarea de protocoale de diagnostic și tratament;

m) stabilește proceduri de monitorizare a eficacității și eficienței procedurilor și protocoalelor;

n) stabilește echipele care vor elabora aceste documente. Acestea vor fi formate din personalul implicat în aplicarea acestor proceduri/protocoale;

o) stabilește circuitul documentelor, având în vedere siguranța și securitatea informațiilor;

p) asigură implementarea, conștientizarea și asumarea procedurilor, protocoalelor promovate;

q) în perioada de previzită din etapa de evaluare (coordonată de către Comisia de evaluare a spitalului nominalizată prin Ordin al președintelui A.N.M.C.S.), Comisia pune la dispoziția structurii de management al calității (SMC), toate documentele/informațiile necesar a fi încărcate în aplicația CaPeSaRo, documentele obligatorii solicitate (DOS), precum și a eventualelor documente suplimentare necesare desfășurării procesului de evaluare și acreditare (DS);

r) pe timpul vizitei propriu-zise la unitate a Comisiei de Evaluare (CE) nominalizată prin Ordin al președintelui A.N.M.C.S., membrii Comisiei au următoarele obligații:

s) să participe la ședințele de deschidere, informare zilnică și informare finală;

t) se pun de acord în ceea ce privește programul de evaluare împreună cu membrii CE pentru a nu perturba buna desfășurare a activității unității;

u) pun la dispoziție toate documentele necesare validării conformității cu indicatorii, cerințele și criteriile standardelor de acreditare, asigurând o cooperare pro-activă cu membrii CE;

v) transmit secretarului C.E. toate documentele solicitate în format scris sau electronic;

w) gestionează și aplanează eventualele situații tensionate determinate de vizita CE

x) în perioada de postvizită din etapa de evaluare, face propuneri privind formularea de către unitate, în scris, în maximum 5 zile lucrătoare de la primirea proiectului de raport de evaluare, a obiecțiunilor cu privire la unele aspecte cuprinse în acesta, dacă este cazul;

y) după elaborarea de către membrii C.E. a raportului de evaluare și comunicarea acestuia către spital, face propuneri concrete de remediere a deficiențelor semnalate în respectivul raport.

a) identifică afecțiunile pentru care este necesară elaborarea unor noi protocoale de diagnostic și tratament sau de îngrijire; evaluează situația actuală, prin analiza și prin evidențierea următoarelor aspecte: modelul actual al practicii medicale, condițiile locale, personalul, sistemele, structurile, influențele interne și externe, posibilele bariere și facilități în vederea implementării.

b) stabilește revizuirea/reeditarea, menținerea și anularea în urma reevaluării periodice a protocoalelor în funcție de indicatorii de eficiență și eficacitate și în funcție de apariția unor noi ghiduri naționale și internaționale;

c) analizează semestrial abaterile de la aplicarea protocoalelor de diagnostic și tratament/îngrijire, pe baza analizelor primare de la nivelul secțiilor

d) analizează semestrial rezultatele utilizării protocoalelor și ghidurilor de practică adoptate în spital, pe baza analizelor primite de la nivelul secțiilor

e) analizează propunerile de măsuri de corecție și de îmbunătățire a activității medicale venite de la nivelul secțiilor

f) elaborează recomandări către Consiliului Medical și SMC, inclusiv de prioritizare a măsurilor de adoptat.

g) toate activitățile Comisiei vor fi consemnate în procese-verbale de ședință.

a) elaborează programul de dezvoltare a sistemului de control intern managerial al Institutului Național de Endocrinologie "C.I. Parhon", program care cuprinde obiective, acțiuni, responsabilități, termene precum și alte măsuri necesare dezvoltării acestuia cum ar fi elaborarea și aplicarea procedurilor de sistem și a celor de lucru pe activități, perfecționarea profesională, etc. Elaborarea programului ține seamă de regulile minimale de management conținute de standardele de control intern aprobate prin Ordinul Ministrului Finanțelor Publice nr. 600/2018, particularitățile organizatorice, funcționale și de atribuții ale Institutului Național de Endocrinologie "C.I. Parhon", personalul și structura acestuia, alte reglementări și condiții specifice;

b) coordonează procesul de actualizare a obiectivelor generale și specifice, a activităților procedurale, a procesului de gestionare a riscurilor, a sistemului de monitorizare a performanțelor, a situației procedurilor și a sistemului de monitorizare și raportare, respectiv informare către manager;

c) urmărește realizarea obiectivelor și acțiunilor propuse prin program; acordă alte termene de realizare la solicitarea compartimentelor care le-au stabilit;

d) supune spre aprobare managerului Institutului Național de Endocrinologie "C.I. Parhon" programul de dezvoltare a sistemului de control intern managerial, în termen de 15 de zile de la data elaborării sale;

e) asigură actualizarea periodică a programului de dezvoltare, o dată la 12 luni;

f) urmărește elaborarea programelor de dezvoltare a subsistemelor de control intern managerial ale secțiilor, serviciilor, birourilor și compartimentelor Institutului Național de Endocrinologie "C.I. Parhon"; acestea trebuie să reflecte și inventarul operațiunilor/activităților ce se desfășoară în structurile respective;

f) primește trimestrial, semestrial, sau de câte ori este nevoie, de la structurile Institutului Național de Endocrinologie "C.I. Parhon" informări/rapoarte referitoare la progresele înregistrate cu privire la dezvoltarea sistemelor/subsistemelor proprii de control intern managerial, în raport cu programele adoptate, precum și referiri la situațiile deosebite și la acțiunile de monitorizare, coordonare și îndrumare, întreprinse în cadrul acestora;

g) prezintă managerului ori de câte ori consideră necesar, dar cel puțin o dată pe an, informări referitoare la progresele înregistrate cu privire la dezvoltarea sistemului de control managerial, în raport cu programul adoptat, și la acțiunile de monitorizare, coordonare și îndrumare metodologică întreprinse, precum și la alte probleme apărute în legătură cu acest domeniu.

h) analizează și prioritizează anual, riscurile semnificative, care pot afecta atingerea obiectivelor institutului, prin stabilirea profilului de risc și a limitei de toleranță la risc, aprobate de către conducere.

a) Verifică listele cu propunerile de scoatere din funcțiune a bunurilor în sensul de a constata existența avizelor și aprobărilor necesare conform legii;

b) Verifică în teren bunurile propuse a fi scoase din funcțiune în vederea constatării existentei bunurilor, dacă acestea pot fi valorificate integral sau necesită casare și valorificare ulterioară a componentelor acestora;

c) Centralizează listele cu activele fixe și bunurile materiale altele decât activele fixe propuse pentru scoaterea din funcțiune, valorificare și casare, respectiv scoaterea din funcțiune, valorificarea, declasarea și casarea și le înaintează spre aprobare managerului;

d) Întocmește lista cu bunurile care se afla în stare de funcționare și care nu mai sunt necesare instituției, cu propunerea de disponibilizare a acestora către alte instituții, lista care va fi aprobata de manager;

e) Va întocmi raport de specialitate către Comitetul Director pentru: aprobarea listei cu bunurile aparținând unității care se propun a fi casate sau/și dezmembrate;

a) coordonarea activităților de organizare și control a alimentației la nivelul spitalului;

b) verificarea modului de întocmire a meniului zilnic;

c) stabilirea strategiei de achiziții a alimentelor în funcție de planul de diete și meniuri și de bugetul alocat;

d) realizarea planului de diete și meniuri;

e) controlul periodic al respectării normelor de igienă în blocul alimentar, curățenia și dezinfecția veselei;

f) verificarea periodică a calității și valabilității alimentelor eliberate de la magazia spitalului;

g) verificare prin sondaj și recoltarea probelor alimentare;

h) controlul periodic al respectării normelor de igiena privind transportul și circuitele pentru alimente, conform reglementărilor în vigoare;

i) verificarea prin sondaj a calității hranei preparate cu o jumătate de oră înainte de servirea acesteia;

j) verificarea respectării meniurilor și dietelor;

k) verificarea efectuării controalelor medicale periodice de către personalul angajat la blocul alimentar;

a) întocmirea și depunerea dosarului în vederea acreditării RENAR a laboratoarelor din cadrul institutului, conform datelor solicitate și a normelor legale în vigoare

b) susținerea vizitei de evaluare a organismului național de certificare în vederea obținerii certificatului de acreditare RENAR pentru laboratorul de analize medicale, laboratorul de cercetare științifică și laboratorul de medicină nucleară.

a) stabilește tipurile de biocide necesare desfășurării activității în institut în funcție de riscul epidemiologic;

b) avizează instrucțiunile de lucru privind utilizarea biocidelor și a materialelor sanitare în institut;

c) verifică dacă personalul a fost instruit cu privire la utilizarea biocidelor;

d) verifică dacă proprietățile fizico-chimice ale produsului biocid achiziționat de către institut, corespund cu cele specificate în documentația înaintată în vederea procedurii de achiziție;

e) verifică și urmărește eficacitatea produselor biocide și beneficiile ce rezultă în urma utilizării acestora;

f) verifică corectitudinea utilizării produselor biocide conform instrucțiunilor de lucru, și anume dacă aplicarea produselor biocide se face într-o doză eficace și utilizarea acestora la minimum necesar;

g) verifică corectitudinea depozitării și gestionării produselor biocide și a materialelor sanitare;

h) verifică respectarea normelor interne cu privire la utilizarea biocidelor și a materialelor sanitare;

i) elaborează rapoarte, informări specifice;

j) informează conducerea asupra neconformităților constatate la produsele biocide achiziționate;

k) se asigură de derularea legală a achizițiilor și aprovizionarea tehnico-materială, prevăzute în planul de activitate sau impuse de situația epidemiologică din institut, în vederea diminuării sau evitării situațiilor de risc, precum și a limitării infecțiilor asociate asistenței medicale

l) propune directorului financiar-contabil planificarea aprovizionării cu biocide și materiale sanitare necesare prevenirii infecțiilor asociate asistenței medicale, elaborată de secțiile medicale, cu aprobarea coordonatorului compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale

m) centralizează necesarul de materiale sanitare, dezinfectanți și materiale pentru curățenie, detergenți, materiale pentru igienă, pe baza măsurătorilor efectuate (suprafețe) și a monitorizării consumurilor istorice.

a) analizează reclamațiile primite de la pacienți și le prezintă în ședințele de Comitet Director, Consiliul Medical sau Consiliul Etic

b) întocmește analiza semestrială și anuală a reclamațiilor de la nivelul institutului (cauze, repetabilitate, secții, riscuri, măsuri)

c) înaintează raportul de analiză către Comitet Director, Consiliul Medical sau Consiliul Etic

d) se întrunește, analizează și formulează răspuns, în colaborare cu compartimentul juridic, la fiecare reclamație primită, în termen de 30 de zile de la data înregistrării în Registrul de reclamații.