Capitolul XIV — SERVICII TEHNICO-MEDICALE AUXILIARE

A. FARMACIA CU CIRCUIT ÎNCHIS

Secțiunea I — Organizarea farmaciei cu circuit închis

Articolul 107

(1) Farmacia de circuit închis face parte din structura spitalului, are ca obiect de activitate asigurarea asistenței cu medicamente de uz uman pentru bolnavii internați în secțiile spitalului precum și pentru ambulatoriul integrat în cadrul programelor naționale de sănătate, conform legislației în vigoare și este organizată potrivit Legii farmaciei nr. 266/2008 republicată, cu modificările și completările ulterioare.

(2) Farmacia este condusă de un farmacist șef și se află în subordinea Managerului și a Directorului Medical.

(3) Farmacia are program de lucru afișat vizibil și transmis secțiilor cu paturi spre știință.

(4) Farmacia cu circuit închis deține și eliberează numai produse medicamentoase care au autorizație de punere pe piață și sunt în termen de valabilitate.

(5) Farmacia va deține literatură de specialitate care să asigure informarea personalului în legătură cu orice aspect legat de acțiunea și de administrarea medicamentului: Farmacopeea Română; Nomenclatorul de medicamente și produse farmaceutice; Legislația farmaceutică în vigoare.

(6) Farmacia are program informatic necesar pentru a transmite datele solicitate. Farmacia trebuie să ia măsuri pentru protecția informației și a suportului acestuia împotriva pierderii sau degradării.

(7) Farmacia este condusă de un farmacist șef care desemnează un înlocuitor pe perioadele absenței sale din farmacie.

(8) Farmaciștii și asistenții de farmacie au certificate de membri al Colegiului Farmaciștilor respectiv O.A.M.G.M.A.M.R. valabile, pe care le prezintă în copie Serviciului R.U.N.O.S.

(9) Farmaciștii și asistenții de farmacie au asigurări de răspundere civilă (malpraxis) valabile, pe care le prezintă în copie Serviciului R.U.N.O.S.

(10) Personalul poartă în permanență halate albe și ecuson pe care sunt înscrise numele și calificarea respectivei persoane.

Secțiunea II — Atribuțiile farmaciei cu circuit închis

Articolul 108

Farmacia are în principal următoarele atribuții:

a) recepționează, păstrează și difuzează medicamentele conform nomenclatorului aprobat de Ministerul Sănătății;

b) eliberează medicamentele prescrise de medicii din secțiile spitalului pe condici de prescripții medicale;

c) poate elibera și livra în caz de urgență medicamente conform procedurii aprobate de managerul spitalului.

d) asigură informarea personalului medico - sanitar cu privire la medicamentele existente în farmacie;

e) asigură evidența cantitativ - valorică a medicamentelor existente;

f) asigură pentru personalul implicat în achizițiile publice cunoașterea și respectarea legislației specifice;

g) stabilește necesarul de produse necesare unei funcționări normale a farmaciei, asigurând realizarea corespunzătoare a Planului anual de achiziții publice;

h) îndeplinește, conform atribuțiilor ce-i revin, toate demersurile necesare privind achiziția produselor farmaceutice;

i) recepția produselor farmaceutice și a materialelor sanitare pe baza documentelor de primire și verificarea serializării loturilor

j) aprovizionează, depozitează și păstrează medicamentelor în condiții corespunzătoare;

k) verifică termenul de valabilitate a medicamentelor și substanțelor farmaceutice pentru medicamentele aflate în gestiunea farmaciei;

l) asigură medicamentele necesare activității de asistență medicală a institutului;

m) păstrarea, prepararea și eliberarea medicamentelor de orice natură și formă pe baza condicii de medicamente eliberate pe fiecare pacient internat potrivit legislației specifice în vigoare, a specialităților farmaceutice autorizate și a altor produse farmaceutice, conform nomenclatorului aprobat de MS;

n) de comisionarea medicamentelor (cutie, flacon) la eliberarea lor din farmacie în scopul asigurării trasabilității preparatului farmacologic și confirmării originalității acestuia;

o) depozitarea produselor conform normelor în vigoare (standarde sau norme interne), ținându-se seama de natura și proprietățile lor fizico-chimice;

p) organizarea și efectuarea controlului calității medicamentului și luarea de măsuri ori de câte ori este necesar pentru preîntâmpinarea accidentelor, informând imediat eșalonul ierarhic superior;

q) asigurarea controlului preventiv, verificarea organoleptică și fizică, verificarea operațiilor finale, analiza calitativă a medicamentului elaborat la masa de analize;

r) prepararea și eliberarea medicamentelor potrivit normelor stabilite de Ministerul Sănătății;

s) operarea în programul informatic a documentelor de eliberare a medicamentelor;

t) efectuează pe baza consumurilor și a stocurilor din farmacie, comenzi către furnizorii de medicamente cu care spitalul are contract de furnizare.

u) asigurarea stocului de rezervă pentru depozitul de calamități

v) asigurarea evidenței și aprovizionării distincte cu medicamente pentru CG, aparate de urgență, truse de urgență;

w) coordonarea activității de farmacovigilență;

x) păstrarea evidenței formularelor de raportare a reacțiilor adverse apărute

y) colaborarea cu medicii prescriptori din spital, cu privire la stabilirea schemei terapeutice, a asocierilor de medicamente și a consumului de antibiotice;

z) păstrarea evidențelor produselor farmaceutice;

aa) respectarea normelor legale referitoare la substanțele și preparatele chimice periculoase (Legea 360/2003 privind regimul substanțelor și preparatelor chimice periculoase, republicată), precum și la plantele, substanțele și preparatele stupefiante și psihotrope (Legea 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope, cu modificările și completările ulterioare);

bb) respectarea standardelor de calitate implementate;

cc) completarea corespunzătoare a documentelor specifice;

dd) respectarea regulilor de igienă a departamentului și verificarea stării de funcționare a frigiderelor/ congelatoarelor;

ee) respectarea confidențialității datelor medicale personale;

ff) etichetarea corespunzătoare a recipientelor care conțin medicamentele eliberate pentru fiecare pacient și secție;

gg) diseminarea adecvată a informațiilor cuprinse în comunicatele ANMDM;

hh) raportarea zilnică către MS și ANMDMR a situației privind stocurile și operațiunile comerciale, inclusiv eliberarea pe condică, după caz, efectuate cu medicamentele de uz uman având prețul aprobat în CaNaMed, potrivit prevederilor Ordinului MS nr. 1345/2016 privind raportarea zilnică a stocurilor și operațiunilor comerciale efectuate cu medicamentele de uz uman din Catalogul național al prețurilor medicamentelor autorizate de punere pe piață în România de către unitățile de distribuție angro a medicamentelor, importatori, fabricanți autorizați și farmaciile cu circuit închis și deschis, cu modificările și completările ulterioare.

Secțiunea III — Atribuțiile farmacistului/farmacistului clinician

Articolul 108.1

În conformitate cu Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare, farmacistul/farmacistul clinician are următoarele atribuții:

a) obținerea, depozitarea și distribuirea preparatelor farmaceutice, utilizând practici care limitează posibilitatea transmisiei agentului infecțios către pacienți;

b) distribuirea medicamentelor antiinfecțioase cu respectarea reglementărilor privind avizarea acestei prescrieri existente în spital și ținerea unei evidențe adecvate;

c) obținerea și depozitarea vaccinurilor sau imunoglobulinelor specifice/serurilor heterologe și distribuirea lor în mod adecvat;

d) păstrarea evidenței antibioticelor distribuite structurilor medicale;

e) raportarea către compartimentul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale și medicului responsabil de politica utilizării antibioticelor, consumul de antibiotice pe clase și pe secțiile unității sanitare și participarea la evaluarea tendințelor utilizării antibioticelor;

f) colaborează cu medicul infecționist responsabil de elaborarea politicii de utilizare judicioasă a antibioticelor în monitorizarea consumului de antibiotice;

g) organizarea și realizarea bazei de date privind consumul de antibiotice din unitate, pe clase de antibiotice și pe secții/compartimente, cu calcularea DDD/100 zile spitalizare și a duratei medii a terapiei cu antibiotice per pacient internat, pe suport electronic.

h) la cererea medicilor, colaborarea cu aceștia la instituirea farmacoterapiei individualizate și la optimizarea farmacoterapiei fundamentată pe mecanismul de feed-back al supravegherii terapeutice;

i) furnizarea către profesioniștii din domeniul medical, a informațiilor privind utilizarea științifică și rațională a medicamentelor la cererea acestora din urmă;

j) validarea prescripțiilor medicale.

B. STERILIZAREA

Secțiunea I — Organizarea compartimentului de sterilizare:

Articolul 109

(1) Sterilizarea este compartiment funcțional al spitalului care participă la realizarea actului medical în condiții de igienă și securitate epidemiologică maximă și este condus de un asistent medical generalist cu competentă în activitatea de sterilizare, aflat în subordinea asistentului șef pe unitate.

(2) Punctul de sterilizare este amplasat în proximitatea Blocului Operator, astfel încât să se poată respecta fluxurile și circuitele funcționale, conform normelor sanitare în vigoare. Modulul de sterilizare este format din mai multe echipamente (sterilizatoare cu abur) care asigură sterilizarea instrumentarului și al materialului moale din spital.

(3) Compartimentele au fost astfel gândite încât să asigure fluxul "murdar-curățat-steril", ele fiind izolate prin pereți despărțitori. Cele două compartimente sunt: zona de pregătire și împachetare, dotată cu cărucioare de transport și zona sterilă.

(4) În zona de pregătire și împachetare se execută următoarele operațiuni:

a) preluarea materialelor curățate/dezinfectate;

b) împachetarea materialelor pentru sterilizare

(5) În zona sterilă se execută următoarele operațiuni:

a) sterilizarea propriu-zisă;

b) depozitarea materialelor sterile;

c) predarea către secții.

Articolul 110

Sterilizarea are următoarele activități:

a) verificarea modului de pregătire și împachetare a materialelor trimise pentru sterilizare și respingerea truselor necorespunzătoare;

b) efectuarea sterilizării, respectând normele tehnice de sterilizare și instrucțiunile de sterilizare, a fiecărui apărat, conform procedurilor de lucru aplicabile, cu respectarea indicațiilor furnizate de către CPIAAM

c) respectarea procedurilor de control și marcare a produselor finite;

d) sesizarea eventualelor neconformități și luarea imediată a măsurilor necesare;

e) înregistrarea și arhivarea datelor privind procesul de sterilizare;

f) ținerea evidenței activității de sterilizare pe aparate și șarje;

g) efectuarea testelor de control și evidența acestora;

h) asigurarea circuitului de stocare, distribuție și transport la utilizatori (secțiile medicale);

i) asigurarea circuitelor pentru securitatea personalului, a mediului și integritatea dispozitivelor medicale;

j) supravegherea și corectarea condițiilor de desfășurare a procesului de sterilizare;

k) verificarea calității aerului, apei și a fluidelor utilizate;

l) verificarea stării de igienă a suprafețelor;

m) verificarea modului de funcționare a echipamentelor de sterilizare;

n) verificarea modului de funcționare a echipamentelor de control, măsurare și testare.

Secțiunea II — Atribuțiile compartimentului de sterilizare.

Articolul 111

Atribuțiile compartimentului de sterilizare sunt următoarele:

a) utilizează cele mai bune metode de curățire, dezinfecție, sterilizare și păstrare a instrumentarului de sterilizat pentru a împiedică deteriorarea;

b) sterilizează întreg instrumentarul medical cu indicații de sterilizare și reutilizare;

c) realizează protocolul (instrucțiune) de igienă al compartimentului de sterilizare și protocolul (instrucțiune) de utilizare a produselor de întreținere folosite, în colaborare cu CPIAMM;

d) realizează instruirea personalului privind normele europene în domeniul sterilizării în vederea aplicării acestor norme în cadrul serviciului;

e) elaborează protocoale (instrucțiuni) de lucru pentru fiecare zonă;

f) elaborează protocoale (instrucțiuni) de pregătire a instrumentarului chirurgical și termosensibil;

g) asigură respectarea circuitelor funcționale;

h) asigură respectarea circuitelor pentru instrumentar steril și nesteril;

i) orice alte sarcini trasate de șeful ierarhic superior.

j) asigură controlul la nivelul secțiilor a modului de pregătire a instrumentarului și materialelor pentru sterilizare.

k) banderolarea și etichetarea truselor și pachetelor cu materiale sterilizate;

C. UNITATEA DE TRANSFUZII SANGUINE

Secțiunea I — Organizarea Unității de Transfuzii Sanguine

Articolul 112

(1) Unitatea de Transfuzii Sanguine este organizată și funcționează, conform Ordinului MS nr. 1224/2006 pentru aprobarea Normelor privind activitatea unităților de transfuzie sanguină din spitale, cu modificările și completările ulterioare și a Ordinului MS nr. 607/2013 pentru aprobarea Normelor specifice privind autorizarea unităților de transfuzie sanguină din unitățile sanitare, cu modificările și completările ulterioare.

(2) Unitatea de Transfuzie Sanguină, este condusă de medicul coordonator UTS, sub coordonarea șefului secției ATI și se află în subordinea managerului.

(3) Se interzice livrarea de sânge total sau de componente sanguine către alte spitale, livrarea și/sau administrarea lor la domiciliu pacientului, livrarea de sânge total și/sau de componente sanguine cu altă destinație decât administrarea terapeutică în incinta spitalului.

Articolul 113

La nivelul UTS-ului se desfășoară următoarele activități:

a) aprovizionarea cu sânge total și componente de sânge, pe bază solicitărilor scrise din secția institutului;

b) recepția, evidența, stocarea și livrarea sângelui total și a componentelor sanguine către secțiile institutului;

c) efectuarea testelor pretransfuzionale;

d) pregătirea unităților de sânge total și a componentelor sanguine în vederea administrării;

e) consilierea privind utilizarea clinică a sângelui total și a componentelor sanguine;

f) prezervarea probelor biologice pretransfuzionale și a unităților de sânge sau a componentelor sanguine administrate pentru o perioadă de 48 de ore posttransfuzional în spațiile frigorifice cu această destinație;

g) întocmirea documentației corespunzătoare tuturor activităților desfășurate;

h) raportarea tuturor evenimentelor legate de actul transfuzional către centrul de transfuzie teritorial;

i) păstrarea eșantioanelor din ser sau plasmă recoltate pretransfuzional, în cazul tuturor pacienților transfuzați, pentru o perioadă de minimum 6 luni, în spații frigorifice (-15-18°C) cu această destinație.

j) respectarea regimului juridic al sângelui și derivatelor de sânge.

k) distribuția de sânge și componente sanguine de către Centrul de Transfuzii către spital se face în bază unui contract de furnizare, în care sunt stabilite condițiile de distribuție și documentația aferentă obligatorie;

l) întocmirea analizelor trimestriale privind respectarea protocoalelor de indicație și administrare transfuzională pentru fiecare pacient;

m) întocmirea analizelor trimestriale pentru utilizarea sângelui și componentelor sanguine specifice fiecărui pacient (pe tip de patologie, terapie, evoluție, patologie);

n) întocmirea analizei anuale privind îndeplinirea atribuțiilor Comisiei de transfuzii și hemovigilentă;

o) întocmirea analizei anuale privind consumul de sânge total și componente sanguine

Articolul 114

În Unitatea de Transfuzii Sanguine din spital este obligatorie respectarea protocolului de teste pretransfuzionale, care cuprinde următoarele testări:

a) determinarea grupului sanguin ABO și Rh (D) la pacient;

b) verificarea aspectului macroscopic, a integrității, grupului sanguin ABO și Rh (D) la unitatea de sânge sau componența sanguină selectată în vederea efectuării probei de compatibilitate;

c) probă de compatibilitate pacient-unitate de sânge total sau componența sanguină ce conține eritrocitate vizibile cu ochiul liber. Se vor efectuă toate cele 3 tehnici complementare: test salin, test enzimatic cu papaină la temperatură de 37 grade Celsius;

Articolul 115

Ultimul control pre transfuzional se efectuează obligatoriu, la patul bolnavului, și cuprinde:

a) verificarea identității pacientului;

b) verificarea aspectului macroscopic și a integrității unității de transfuzat;

c) verificarea compatibilității dintre unitatea de sânge selectată și pacient

d) verificarea documentației;

e) înregistrarea în foaia de observație clinică generală;

Articolul 116

Documentația minimă obligatorie aferentă desfășurării activității de transfuzie sanguină din spital cuprinde următoarele:

a) evidența stocului de sânge și a produselor derivate (intrări, proveniența ieșirii pentru transfuzie, rebut și cauze, returnate la centrul de transfuzie sanguină, predare incinerare etc.);

b) evidența bonurilor-cerere de sânge și produse derivate;

c) evidența testărilor grupului sanguin (ABO/Rh și a rezultatelor);

d) evidența probelor de compatibilitate, a rezultatelor, a procedurilor transfuzionale și a reacțiilor secundare;

e) repertoar cu pacienții testați ABO/Rh;

f) evidențele monitorizărilor temperaturilor echipamentelor frigorifice;

g) proceduri operatorii standard de lucru;

h) fișa postului pentru fiecare angajat;

i) formulare tipizate pentru rezultate, comandă sânge și produse de sânge de la centrul de transfuzie sanguină;

j) evidența gestionării și neutralizării deșeurilor generate din activitatea de transfuzie sanguină.

Secțiunea II — Atribuțiile Unității de Transfuzii Sanguine

Articolul 117

Unitatea de Transfuzii Sanguine are în principal următoarele atribuții:

a) aprovizionarea cu sânge total și componente de sânge pe bază solicitărilor scrise din secțiile spitalului;

b) recepția, evidența, stocarea și livrarea sângelui total și a componentelor sanguine către secțiile spitalului;

c) distribuția de sânge și componente sanguine de la un centru de transfuzie furnizor către spitalul beneficiar se face în bază unui contract de furnizare, care stabilește condițiile de distribuție și documentația aferentă obligatorie;

d) efectuarea testelor pretransfuzionale;

e) pregătirea unităților de sânge total și a componentelor sanguine în vederea administrării;

f) consiliere privind utilizarea clinică a sângelui total și a componentelor sanguine;

g) prezervarea probelor biologice pretransfuzionale și a unităților de sânge sau componente sanguine administrate pentru o perioadă de 48 de ore post transfuzional în spațiile frigorifice cu această destinație;

h) întocmirea documentației corespunzătoare tuturor activităților desfășurate;

i) raportarea tuturor evenimentelor legate de actul transfuzional către centrul de transfuzie teritorial;

j) păstrarea eșantioanelor din ser sau plasmă recoltate pretransfuzional, în cazul tuturor pacienților transfuzați, pentru o perioadă de minimum 6 luni, în spații frigorifice cu această destinație.

D. PROSECTURA (MORGA)

Secțiunea I — Organizarea Prosecturii

Articolul 118

(1) Prosectura este organizată conform Legii 104/2003, privind manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în vederea transplantului, republicată și face parte din Laboratorul de Anatomie Patologică.

(2) Activitatea de prosectură constă în următoarele:

a) efectuarea de autopsii în scop anatomoclinic și efectuarea examenului histopatologic al fragmentelor recoltate în cursul autopsiei sunt obligatorii și este recomandabil să fie efectuate de către același anatomopatolog, pentru a corela datele de macroscopie cu cele de microscopie și, ulterior, cu datele clinice, în scopul aprecierii gradului de concordanță anatomoclinică;

b) activități de restaurare a aspectului cadavrelor, precum: îmbălsămarea, spălarea, îmbrăcarea și cosmetizarea cadavrelor.

(3) Activitățile prevăzute la alin. (2) lit. b) reprezintă o măsură medicală obligatorie pentru prevenirea contaminării și trebuie efectuate de personalul specializat al compartimentului de prosectură.

Secțiunea II — Atribuțiile Prosecturii

Articolul 119

Atribuțiile Prosecturii sunt cele prevăzute în Legea 104/2003, privind manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în vederea transplantului.

Articolul 120

Manipularea cadavrelor în cadrul spitalului se face după cum urmează:

(1) Decesul este constatat de către medicul curant sau medicul de gardă care consemnează oră decesului în foaia de observație clinică generală cu semnătura și parafa; medicul curant (sau în lipsă acestuia medicul de gardă care a constatat decesul) scrie epicriza de deces menționând data completării acesteia, semnează și parafează. În cazul declarării morții cerebrale, se respectă protocolul de declarare a morții cerebrale aprobat în Anexa 1 la Normele metodologice din 01.04.2004, de aplicare a Legii nr. 104/2003, iar pacientul este declarat purtător potențial de organe, imediat inițiindu-se protocolul corespunzător în acest caz.

(2) După constatarea decesului, cadavrul este păstrat 2 ore în secția unde a fost internat pacientul.

(3) Anunțarea aparținătorilor despre survenirea decesului se face numai după 2 ore de la constatarea acestuia de către medicul curant sau de către medicul de gardă care a constatat decesul, după un protocol special redactat.

(4) După 2 ore de la deces, cadavrul este transferat la morgă de către brancardierul secției unde a decedat bolnavul sau de brancardierul de serviciu și este depus în frigiderul mortuar/cameră frigorifică; este obligatorie existența în spital cel puțin a unui frigider mortuar/cameră frigorifică.

(5) Decedatul este adus dezbrăcat, fără obiecte prețioase (inele, cercei etc.) învelit într-un cearceaf sau introdus într-un sac de plastic opac de culoare închisă; se va menționa în scris (pe biletul de însoțire al decedatului) prezența de proteze dentare fixe din aur.

(6) Decedatul trebuie să poarte (de preferința pe antebraț) o brățară de identificare cu: numele prenumele, vârstă, secția unde a fost internat, oră decesului, numărul foii de observație clinice generale.

Articolul 121

Transportul pacienților decedați.

(1) După constatarea decesului, pacientul decedat va rămâne în pat (pe secție) timp de 2 (două) ore. După expirarea timpului de 2 ore, decedatul va fi transportat la morga spitalului. Transportul este asigurat de brancardieri. Responsabilitatea anunțării brancardierilor este a medicului de gardă. Transportul decedatului se face cu biletul de însoțire a decedatului către Laboratorul de Anatomie Patologică/Medicină Legală (anexa 2, din legea 104/2003)

(2) Autopsia anatomopatologică se face la toate cazurile de deces survenite în timpul spitalizării, în Laboratorul de Anatomie Patologică

(3) În cazul în care aparținătorii (familie, tutore, persoane care au legal în grijă decedatul etc.) NU doresc autopsia, vor face o cerere de scutire de autopsie. Aceasta trebuie vizată, în ordine de: medicul curant; medicul șef de secție; medicul anatomopatolog; managerul spitalului.

La cererea de autopsie se anexează copie după actul de identitate al celui care solicita scutirea de autopsie. Cererea de scutirea de autopsie poate fi refuzată de oricare din cei enumerați, dacă există motive întemeiate.

(4) Dacă există motive întemeiate care să sugereze o moarte violentă sau suspectă, medicul curant sau și medicul anatomo-patologic trebuie să anunțe Poliția și medicul legist pentru a solicita constatarea medico-legală.

(5) Orice procedura asupra cadavrului (îmbălsămare, necropsia) poate fi făcută numai după 24 ore de la constatarea decesului/(anunțarea decesului). Dacă în termen de 3 (trei) zile, nu se pot anunța aparținătorii, și/sau decedatul nu este ridicat este anunțată în scris Poliția.

E. COMPARTIMENT DE PREVENIRE A INFECȚIILOR ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE

Secțiunea I — Organizarea activității compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale

Articolul 122

Activitatea compartimentului de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale este organizată și se desfășoară conform Ordinului MS nr.1101/2016, privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare.

Compartimentul de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale are în componența sa un medic epidemiolog cu atribuții de medic coordonator, care coordonează activitatea colectivului din subordine în toate activitățile asumate în cadrul CPIAAM și un asistent medical generalist, fiind subordonat direct managerului institutului.

Secțiunea II — Atribuțiile compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale.

Articolul 123

Principalele atribuții ale compartimentului privind activitățile specifice de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale stabilite prin Ordinul MS nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare sunt:

a) organizează și participă la întâlnirile Comitetului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale;

b) coordonatorul/responsabilul contractat participă în calitate de membru la ședințele Comitetului director al unității sanitare și, după caz, propune acestuia recomandări pentru implementarea corespunzătoare a planului anual de prevenire a infecțiilor, echipamente și personal de specialitate;

c) elaborează și supune spre aprobare planul anual de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale din unitatea sanitară;

d) organizează, în conformitate cu metodologia elaborată de Institutul Național de Sănătate Publică, anual, un studiu de prevalență de moment a infecțiilor asociate asistentei medicale și a consumului de antibiotice din spital;

e) organizează și derulează activități de formare a personalului unității în domeniul prevenirii infecțiilor asociate asistenței medicale;

f) organizează activitatea compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale pentru implementarea și derularea activităților cuprinse în planul anual de supraveghere și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale al unității;

g) propune și inițiază activități complementare de prevenție sau de limitare cu caracter de urgență, în cazul unor situații de risc sau al unui focar de infecție asociată asistenței medicale;

h) elaborează ghidul de izolare al unității sanitare și coordonează aplicarea precauțiilor specifice în cazul depistării colonizărilor/infecțiilor cu germeni multiplurezistenți la pacienții internați;

i) întocmește harta punctelor și zonelor de risc pentru apariția infecțiilor asociate asistenței medicale și elaborează procedurile și protocoalele de prevenire și limitare în conformitate cu aceasta;

j) implementează metodologiile naționale privind supravegherea bolilor transmisibile și studiile de supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale;

k) verifică completarea corectă a registrului de monitorizare a infecțiilor asociate asistenței medicale de pe secții și centralizează datele în registrul de monitorizare a infecțiilor al unității;

l) raportează la Direcția de Sănătate Publică a municipiului București infecțiile asociate asistenței medicale ale unității și calculează rata de incidență a acestora pe unitate și pe secții;

m) organizează și participă la evaluarea eficienței procedurilor de curățenie și dezinfecție prin recoltarea testelor de autocontrol;

n) colaborează cu medicul laboratorului de microbiologie extern pentru cunoașterea circulației microorganismelor patogene de la nivelul secțiilor și compartimentelor, cu precădere a celor multirezistente și/sau cu risc epidemiologic major, pe baza planului de efectuare a testelor de autocontrol;

o) solicită trimiterea de tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referință, în conformitate cu metodologiile elaborate de Institutul Național de Sănătate Publică, atât în scopul obținerii unor caracteristici suplimentare, cât și în cadrul auditului extern de calitate;

p) supraveghează și controlează bună funcționare a procedurilor de sterilizare și menținere a sterilității pentru instrumentarul și materialele sanitare care sunt supuse sterilizării;

q) supraveghează și controlează activitatea de triere, depozitare temporară și eliminare a deșeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală;

r) organizează, supraveghează și controlează respectarea circuitelor funcționale ale unității, circulația pacienților și vizitatorilor, a personalului și, după caz, a studenților și elevilor din învățământul universitar, postuniversitar sau postliceal;

s) avizează orice propunere a unității sanitare de modificare în structura unității;

t) supraveghează și controlează respectarea în secțiile medicale și paraclinice a procedurilor de triaj, depistare și izolare a infecțiilor asociate asistenței medicale;

u) răspunde prompt la informația primită din secții și demarează ancheta epidemiologică pentru toate cazurile suspecte de infecție asociată asistenței medicale;

v) dispune, după anunțarea prealabilă a managerului unității, măsurile necesare pentru limitarea difuziunii infecției, respectiv organizează, după caz, triaje epidemiologice și investigații paraclinice necesare;

w) întocmește și definitivează ancheta epidemiologică a focarului, difuzează informațiile necesare privind focarul, în conformitate cu legislația, întreprinde măsuri și activități pentru evitarea riscurilor identificate în focar;

x) solicită colaborările interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern de la Direcția de Sănătate Publică sau Institutul Național de Sănătate Publică - centru regional la care este arondat, conform reglementărilor în vigoare;

y) raportează managerului problemele depistate sau constatate în prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.

z) elaborează "istoria" infecțiilor asociate asistenței medicale din unitate, cu concluzii privind cauzele facilitatoare ale apariției focarelor;

aa) solicită includerea obiectivelor planului de activitate aprobat pentru supravegherea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale condiție a autorizării sanitare de funcționare, respectiv componentă a criteriilor de acreditare;

bb) răspunde pentru planificarea și solicitarea aprovizionării tehnico-materiale necesare activităților planificate, respectiv pentru situații de urgență;

cc) colaborează cu șefii de secție pentru implementarea măsurilor de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale în conformitate cu planul de acțiune și ghidul propriu al unității;

dd) verifică respectarea normativelor și măsurilor de prevenire;

ee) organizează și participă la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficienței activităților derulate;

ff) supraveghează și controlează efectuarea decontaminării mediului de spital prin curățare chimică și dezinfecție;

gg) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor din Blocul Alimentar.

hh) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor din Spălătorie;

ii) supraveghează și controlează activitatea de îndepărtare și neutralizare a reziduurilor, cu accent față de reziduurile periculoase rezultate din activitatea medicală;

jj) supraveghează și controlează corectitudinea înregistrării suspiciunilor de infecție la asistați, derularea investigării etiologice a sindroamelor infecțioase, operativitatea transmiterii informațiilor aferente la structura de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale;

kk) propune managerului sancțiuni pentru personalul care nu respectă procedurile și protocoalele de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale; propunerile se supun aprobării membrilor Comitetului Director în cadrul ședințelor respective, urmând ca în funcție de decizia acestora, să fie aplicate sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale, implementate în spital.

Secțiunea III — Atribuțiile personalului din compartimentul de prevenire a IAAM

Articolul 123.1

Personalul care își desfășoară activitatea în cadrul compartimentului de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale are în principal următoarele atribuții:

b) întocmește harta punctelor și segmentelor de risc pentru infecția asociată asistenței medicale privind modul de sterilizare și menținerea sterilității în unitate, decontaminarea mediului fizic și curățenia din unitate, zonele "fierbinți" cu activitate de risc sau cu dotare tehnică și edilitară favorizantă pentru infecții asociate asistenței medicale;

d) coordonează elaborarea și actualizarea anuală, împreună cu directorul medical și cu șefii secțiilor de specialitate, a ghidului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale care va cuprinde: legislația în vigoare, definițiile de caz pentru infecțiile IAAM, protocoalele de proceduri, manopere și tehnici de îngrijire, precauții de izolare, standarde aseptice și antiseptice, norme de sterilizare și menținere a sterilității, norme de dezinfecție și curățenie, metode și manopere specifice secțiilor și specialităților aflate în structură unității, norme de igienă spitalicească, de cazare și alimentație etc. Ghidul este propriu fiecărei unități, dar utilizează definițiile de caz care sunt prevăzute în anexele la Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare;

e) colaborează cu șefii de secție pentru implementarea măsurilor de supraveghere și control al infecțiilor asociate asistenței medicale în conformitate cu planul de acțiune și ghidul propriu al unității;

h) organizează și participă la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficienței activităților derulate;

i) participă și supraveghează - în calitate de responsabil - politica de antibiotico-terapie a unității și secțiilor;

k) colaborează cu medicul laboratorului de microbiologie extern pentru cunoașterea circulației microorganismelor patogene de la nivelul secțiilor și compartimentelor de activitate cu precădere a celor multirezistente și/sau cu risc epidemiologic major, pe baza planului de efectuare a testelor de autocontrol;

m) supraveghează și controlează buna funcționare a procedurilor de sterilizare și menținere a sterilității pentru instrumentarul și materialele sanitare care sunt supuse sterilizării;

n) supraveghează și controlează efectuarea decontaminării mediului de spital prin curățare chimică și dezinfecție;

o) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor din Blocul Alimentar.

p) supraveghează și controlează calitatea prestațiilor din Spălătorie;

q) supraveghează și controlează activitatea de îndepărtare și neutralizare a reziduurilor, cu accent față de reziduurile periculoase rezultate din activitatea medicală;

r) supraveghează și controlează respectarea circuitelor funcționale ale unității, circulația asistaților și vizitatorilor, a personalului și, după caz, a studenților și elevilor din învățământul universitar, postuniversitar sau postliceal;

s) supraveghează și controlează respectarea în secțiile medicale și paraclinice a procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare, diagnostic și tratament pentru infecțiile asociate asistenței medicale;

v) dispune, după anunțarea prealabilă a conducerii unității, măsurile necesare pentru limitarea difuziunii infecției, respectiv organizează, după caz, triaje epidemiologice și investigații paraclinice necesare epidemiologice;

w) întocmește și definitivează ancheta epidemiologică a focarului, difuzează informațiile necesare privind focarul, în conformitate cu legislația, întreprinde măsuri și activități pentru evitarea riscurilor identificate în focar;

y) raportează șefilor ierarhici problemele depistate sau constatate în prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale prelucrează și difuzează informațiile legate de focarele de infecții interioare investigate, prezintă activitatea profesională specifică în față consiliului de conducere, a direcțiunii și a consiliului de administrație;

z) întocmește rapoarte cu dovezi la dispoziția managerului spitalului, în cazurile de investigare a responsabilităților pentru infecție asociată asistenței medicale.

Articolul 123.2

Atribuțiile medicului responsabil de politica de utilizare a antibioticelor din cadrul compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale:

a) efectuează consulturile de specialitate în spital, în vederea diagnosticării unei patologii infecțioase și a stabilirii tratamentului etiologic necesar;

b) elaborează politica de utilizare judicioasă a antibioticelor în institut, inclusiv ghidurile de tratament inițial în principalele sindroame infecțioase și profilaxie antibiotică;

c) coordonează elaborarea listei de antibiotice esențiale care să fie disponibile în mod permanent în spital;

d) elaborează lista de antibiotice care se eliberează doar cu avizare din partea sa și derulează activitatea de avizare a prescrierii acestor antibiotice;

e) colaborează cu farmacistul în vederea evaluării consumului de antibiotice în institut;

f) efectuează activități de pregătire a personalului medical în domeniul utilizării judicioase a antibioticelor;

g) oferă consultanță de specialitate medicilor de altă specialitate în stabilirea tratamentului antibiotic la cazurile internate, în cooperare cu medicul microbiolog/de laborator (pentru a se utiliza eficient datele de microbiologie disponibile);

h) cooperează cu medicul din laboratorul de microbiologie extern în vederea stabilirii testelor de sensibilitate microbiană la antibioticele utilizate, pentru a crește relevanța clinică a acestei activități;

i) evaluează periodic cu fiecare secție clinică în parte modul de utilizare a antibioticelor în cadrul acesteia și propune modalități de îmbunătățire a acestuia (educarea prescriptorilor);

j) elaborează raportul anual de evaluare a gradului de respectare a politicii de utilizare judicioasă a antibioticelor, a consumului de antibiotice (în primul rând, al celor de rezervă) și propune managerului măsuri de îmbunătățire.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.