Anexa 27

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de

specialitate/unitatea sanitară cu paturi (spitalul)

.................................

Nr. contract ......... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate .........

RECOMANDARE

pentru îngrijiri medicale la domiciliu

1. Numele și prenumele asiguratului ......................................

2. Domiciliul ............................................................

3. Codul numeric personal al asiguratului ................................

4. Diagnosticul medical și gradul de dependență

..........................................................................

..........................................................................

5. Servicii de îngrijiri medicale recomandate:

(din anexa nr. 24 la ordin) periodicitate/ritmicitate

6. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu*):

..........................................................................

----------

*) Nu poate fi mai mare de 90 de zile / în ultimele 11 luni în una sau mai multe etape (seturi de îngrijire).

8. Codul medicului .......................................................

Ștampila secției din care se Ștampila furnizorului de servicii

externează asiguratul și medicale din ambulatoriul de

semnătura șefului de secție specialitate

Data ............... Data ...............

Semnătura și parafa medicului Semnătura și parafa medicului din

care a avut în îngrijire ambulatoriul de specialitate

asiguratul internat

............................. .............................