MODALITĂȚILE DE PLATĂ
în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru
specialitățile clinice, paraclinice, de medicină dentară
și de recuperare-reabilitare a sănătății
Plata serviciilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice, de medicină dentară și de recuperare-reabilitare a sănătății se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte sau în lei.
(1) Casele de asigurări de sănătate decontează medicilor de specialitate din specialitățile clinice contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr. 7 la ordin numai dacă aceste servicii sunt efectuate în cabinetele medicale în care aceștia își desfășoară activitatea și interpretate de medicii respectivi, luând în calcul numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical și valoarea stabilită pentru un punct.
(2) Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sănătății, altele decât medici, să exercite profesii prevăzute în Nomenclatorul de funcții al Ministerului Sănătății, care prestează activități conexe actului medical sau sunt în relație contractuală cu cabinetele de liberă practică pentru servicii conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat serviciile respective servicii efectuate de aceștia și cuprinse în anexa nr. 7 la ordin, dacă sunt considerate indispensabile în stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice.
(1) Numărul total de puncte raportat pentru consultațiile, serviciile medicale și tratamentele acordate de medicii de specialitate din specialitățile clinice, acupunctură, fitoterapie și homeopatie nu poate depăși numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele:
a) pentru specialități clinice, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 28 de consultații în medie pe zi (timp mediu/consultație = 15 minute); pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 14 consultații în medie pe zi (timp mediu/consultație = 30 de minute);
b) pentru specialități clinice, punctajul aferent serviciilor medicale și tratamentelor acordate nu poate depăși 150 de puncte în medie pe zi, corespunzător unui program de lucru de 7 ore/zi;
c) pentru specialități clinice, în vederea asigurării calității serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic, se pot acorda și raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale și tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 19 consultații; pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă se pot acorda și raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale și tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 10 consultații;
d) pentru medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie și homeopatie, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 28 de consultații în medie pe zi (timp mediu/consultație = 15 minute); în vederea asigurării calității serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic care lucrează exclusiv în acupunctură se pot acorda și raporta la casa de asigurări de sănătate proceduri corespunzătoare unui punctaj de 300 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 9 consultații.
În situația în care programul de lucru al unui medic este mai mare sau mai mic de 35 ore/săptămână, punctajul aferent numărului de consultații, servicii medicale și tratamente menționat mai sus crește sau scade corespunzător.
În situația în care adresabilitatea asiguraților la cabinetul medical depășește nivelul prevederilor menționate mai sus se vor întocmi liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile sau la cererea asiguratului, se pot acorda consultații, servicii medicale și tratamente contra cost.
(2) Serviciile conexe actului medical, prestate de persoanele sau de cabinetele de liberă practică organizate conform legii, prevăzute la art. 2 alin. (2), pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, în vederea decontării de casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relație contractuală, complementar cu activitatea corespunzătoare programului propriu de lucru. Punctajul aferent serviciilor conexe actului medical raportat de medicul de specialitate care le-a solicitat nu poate depăși 200 de puncte în medie pe zi, cuvenite celui care le prestează, reprezentând consultații și/sau servicii, după caz. Cele 200 de puncte în medie pe zi sunt aferente unui program de 7 ore/zi al medicului specialist; pentru un program mai mare sau mai mic de 7 ore/zi numărul de puncte se ajustează corespunzător. La contractele furnizorilor de servicii medicale, încheiate cu casele de asigurări de sănătate, se vor anexa: actele doveditoare privind relația contractuală dintre furnizorul de servicii medicale și furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă calitatea de angajat sau de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001, acte doveditoare care să conțină datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică, programul de activitate, tipul de servicii conform anexei nr. 7 la ordin.
(1) Suma cuvenită lunar medicilor de specialitate din specialitățile clinice se calculează prin înmulțirea numărului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art. 3, în luna respectivă, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical. Numărul de puncte pentru fiecare serviciu medical este prevăzut în anexa nr. 7 la ordin.
(2) Numărul total de puncte realizat în fiecare lună se majorează în raport cu:
a) condițiile în care se desfășoară activitatea - majorarea este cu până la 100%.
Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistența medicală ambulatorie de specialitate la care se aplică majorările de mai sus și procentul de majorare corespunzător se stabilesc conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale din asistența medicală primară și din ambulatoriul de specialitate în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea;
b) gradul profesional, pentru care valoarea de referință a prestației medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestația medicului primar, numărul total de puncte se majorează cu 20%. Această majorare nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în: acupunctură, fitoterapie și homeopatie și planificare familială, precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical. Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii în care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.
(3) Valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical este unică pe țară; pentru trim. II, III și IV ale anului 2009 valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu medical este în valoare de 0,70 lei.
(4) Valoarea unui punct pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcție de fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialitățile clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte și de numărul de puncte realizat în trimestrul respectiv, și reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical, unică pe țară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pe serviciu.
(5) Fondul aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitățile clinice se defalcă pe trimestre.
(1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârșitul trimestrului, odată cu recalcularea drepturilor bănești cuvenite medicilor de specialitate din specialitățile clinice.
(2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru, în cazul specialităților clinice, se corectează până la sfârșitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat în plus sau în minus față de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea și implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv.
(3) În situația în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
(1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale paraclinice (furnizori: de analize medicale de laborator, de investigații medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală, de investigații medicale paraclinice - explorări funcționale), de un furnizor de servicii medicale clinice (prin act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice), de medicii de familie (prin act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară) și de un furnizor de servicii de medicină dentară (prin act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară) cu casa de asigurări de sănătate, se au în vedere:
a) numărul de investigații paraclinice;
b) tarifele negociate
Numărul de investigații paraclinice negociat între furnizorii de investigații medicale paraclinice, furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice), medicii de familie (numai pentru EKG și ecografie generală - abdomen+pelvis), furnizorii de servicii de medicină dentară (numai pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică) și casele de asigurări de sănătate se stabilește în limita numărului de investigații paraclinice necesar pe total județ, determinat de casele de asigurări de sănătate, direcțiile de sănătate publică și de colegiile teritoriale ale medicilor, cu încadrarea în 90% din suma prevăzută cu această destinație.
La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de analize medicale de laborator, respectiv cu furnizorii de investigații medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere criteriile prevăzute în anexa nr. 10, respectiv în anexa nr. 11 la ordin.
La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice - explorări funcționale, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere diversitatea serviciilor medicale paraclinice propuse pentru contractare reflectată în tipul de aparate aflate în dotare.
Sumele contractate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice se defalchează pe trimestre și pe luni. Valoarea lunară de contract este orientativă, existând obligația încadrării în valoarea de contract trimestrială și asigurarea continuității asistenței medicale pe tot parcursul trimestrului.
(2) Numărul investigațiilor paraclinice negociat este orientativ, existând obligația încadrării în valoarea trimestrială a contractului/actului adițional. Pentru situațiile de urgență medicală ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situații și cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acestora, vor încheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adițional de suplimentare a valorii contractate, utilizând diferența de 10% din suma prevăzută pentru serviciile medicale paraclinice care nu a fost contractată, în limita fondului aprobat cu această destinație. Din diferența de 10% se pot contracta și serviciile medicale paraclinice ce pot fi efectuate de medicii de familie pe baza actelor adiționale încheiate la contractele de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, în condițiile prevăzute de prezentele norme.
Pentru serviciile medicale paraclinice programabile, furnizorii întocmesc liste de prioritate, dacă este cazul.
(3) Lunar, casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate cu obligația încadrării în limita valorii trimestriale de contract.
În situația în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârșitul unui trimestru sume neconsumate față de suma trimestrială prevăzută în contract/act adițional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adițional la contract/act adițional valoarea trimestrială contractată inițial aferentă trimestrului respectiv cu sumele neconsumate.
Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adițional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care în același trimestru și-au epuizat valoarea de contract.
Suma din actul adițional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților de la data semnării actului adițional și se repartizează conform criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii inițiale de contract.
Prevederile de mai sus se aplică distinct pentru furnizorii de investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator, cei de investigații medicale paraclinice - explorări funcționale și cei de investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală.
În cazul furnizorilor de servicii medicale care au în structură: laborator de analize medicale, laborator de radiologie și imagistică medicală și laborator de explorări funcționale nu se permite, pe parcursul derulării contractului, transferul sumelor rezultate din economii între acestea în cadrul aceleiași valori de contract. Sumele rezultate din economii de la investigațiile medicale paraclinice - analize medicale de laborator într-un trimestru - se redistribuie conform prevederilor de mai sus furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator - care în același trimestru și-au epuizat valoarea de contract. Sumele rezultate din economii de la investigațiile medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală într-un trimestru se redistribuie furnizorilor de investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală care în același trimestru și-au epuizat valoarea de contract. Sumele rezultate din economii de la investigațiile medicale paraclinice - explorări funcționale într-un trimestru - se redistribuie furnizorilor de investigații medicale paraclinice - explorări funcționale care în același trimestru și-au epuizat valoarea de contract.
În cazul în care la nivelul județului la sfârșitul trimestrului se înregistrează economii la nivelul tuturor furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator sau la nivelul tuturor furnizorilor de servicii medicale paraclinice - radiologie și imagistică medicală sau la nivelul furnizorilor de servicii medicale paraclinice - explorări funcționale, se pot efectua redistribuiri între cele trei componente, cu încadrarea în sumele prevăzute pentru asistența medicală pentru specialități paraclinice, repartizarea pe furnizori având în vedere criteriile inițiale de contractare. În acest sens, casele de asigurări de sănătate solicită aprobarea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, pe baza unui referat justificativ.
(4) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigații paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate și nu vor încheia subcontracte cu alți furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigații paraclinice, cu excepția furnizorilor de servicii conexe actului medical organizați conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001.
(5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2009 cu destinația servicii medicale paraclinice se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte, respectiv acte adiționale la contractele / actele adiționale inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților de la data semnării acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adițional la contractul / actul adițional inițial se stabilește avându-se în vedere criteriile de contractare prevăzute în norme, precum și reevaluarea punctajului furnizorilor, în situația în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului inițial al acestora s-a/s-au modificat.
(6) În situații justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală, precum și servicii medicale paraclinice - explorări funcționale - pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea trimestrială de contract/act adițional în limita a maxim 5%, cu condiția ca această depășire să influențeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adițional a trimestrului următor, cu încadrarea în valoarea contractată pentru anul respectiv.
(7) În situația în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 10 și 11 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru pentru anul 2009, se modifică în sensul diminuării față de condițiile inițiale și furnizorii aduc la cunoștința caselor de asigurări de sănătate aceste situații, în termen de maxim 15 zile lucrătoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilită inițial se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adițional la contract. Sumele obținute ca disponibil din aceste diminuări la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinație inițială.
Neanunțarea acestor situații și constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligațiilor contractuale din contractul de furnizare de investigații paraclinice.
(1) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care sunt în relații contractuale contravaloarea serviciilor medicale paraclinice prezentate în anexa nr. 7 la ordin. Tarifele decontate de casele de asigurări de sănătate sunt cele negociate pe baza propunerilor de oferte ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice și nu pot fi mai mari decât tarifele maximale decontate de casele de asigurări de sănătate prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.
(2) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale clinice ecografii, respectiv furnizorilor de servicii medicale clinice de cardiologie și de medicină internă serviciul "monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice", cuprinse în anexa nr. 7 la ordin, în condițiile prevăzute la lit. b) și c) din nota de la cap. I pct. 1 lit. B din anexa nr. 7, la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale decontate de casele de asigurări de sănătate prevăzute în aceeași anexă.
Pentru ecografiile, respectiv monitorizările și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice, pentru care medicii cu specialități medicale clinice, respectiv medicii de specialitate cardiologie și medicină internă încheie acte adiționale la contractele de furnizare de servicii medicale clinice și care sunt efectuate ca urmare a trimiterii de către alți medici de specialitate, respectiv de către alți medici de specialitate cardiologie și medicină internă, programul de lucru se prelungește corespunzător.
(1) Biletul de trimitere pentru investigațiile paraclinice este formular cu regim special, unic pe țară, care se întocmește în trei exemplare și are o valabilitate de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii. Un exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea și două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice. Furnizorul de servicii medicale paraclinice păstrează un exemplar și depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activității.
Furnizorii de servicii medicale paraclinice au obligația să verifice biletele de trimitere în ceea ce privește datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare; în situația în care biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, furnizorii de servicii medicale paraclinice refuză efectuarea investigaților paraclinice recomandate prin biletele de trimitere respective.
(2) Furnizorul de servicii medicale paraclinice, în situația în care nu poate efectua toate serviciile paraclinice conform biletului de trimitere, va anula cu o linie pe cele două exemplare serviciile paraclinice neefectuate, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau a adăugării altor investigații paraclinice.
(3) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul, cu condiția ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ teritorială își desfășoară activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Comunicațiilor și Turismului, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice să se afle în relație contractuală cu oricare dintre casele de asigurări de sănătate enumerate anterior.
(4) Fiecare casă de asigurări de sănătate își organizează modul de verificare a biletelor de trimitere pentru investigațiile paraclinice, în acest sens stabilindu-și evidențe proprii.
În relațiile cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, casele de asigurări de sănătate nu decontează contravaloarea investigațiilor medicale paraclinice dacă biletele de trimitere în baza cărora acestea au fost efectuate nu sunt cele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și dacă nu conțin datele obligatorii privind prescrierea acestora.
(5) Pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/ din Spațiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, precum și pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, investigațiile medicale paraclinice se acordă pe baza biletului de trimitere.
Serviciile de înaltă performanță (RMN, CT, scintigrafie și angiografie) se acordă în baza biletului de trimitere pentru investigații medicale paraclinice și a fișelor de solicitare prevăzute în anexa nr. 18 la ordin, care se întocmesc în două exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de înaltă performanță, iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract.
Lista serviciilor medicale de medicină dentară preventive și a tratamentelor de medicină dentară, tarifele pentru fiecare serviciu medical de medicină dentară, serviciile medicale de medicină dentară pentru care se încasează contribuție personală din partea asiguratului și condițiile acordării acestora sunt prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.
(1) La stabilirea valorii de contract pentru furnizorii de servicii medicale de medicină dentară se au în vedere:
a) suma alocată fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii de medicină dentară;
b) numărul de medici de medicină dentară și dentiști care intră în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate;
c) gradul profesional. Pentru medicul primar, suma stabilită ca raport între lit. a) și lit. b) se majorează cu 20%, iar pentru medicul care nu a obținut un grad profesional această sumă se diminuează cu 20%;
d) suma stabilită conform lit. c), se ajustează în funcție de programul de activitate, având în vedere volumul serviciilor de medicină dentară contractate;
e) pentru medicii din mediul rural suma stabilită conform lit. c), respectiv lit. d), după caz, se majorează cu 50%.
Suma contractată se defalchează pe trimestre și luni.
(2) Suma orientativă medie/medic specialist/lună la nivel național este de 1.000 lei, corespunzătoare unui program de 7 ore în medie/zi.
(3) Lunar casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale de medicină dentară serviciile medicale de medicină dentară furnizate în limita valorii trimestriale de contract.
În situații justificate, furnizorii de servicii medicale de medicină dentară pot efectua servicii medicale peste valoarea trimestrială de contract în limita a maxim 5%, cu condiția ca această depășire să influențeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract a trimestrului următor, cu încadrarea în valoarea contractată pentru anul respectiv.
(4) În situația în care la unii furnizori de servicii medicale de medicină dentară se înregistrează la sfârșitul unui trimestru sume neconsumate, față de suma trimestrială prevăzută în contract, casele de asigurări de sănătate vor diminua, printr-un act adițional la contract, valoarea trimestrială contractată inițial aferentă trimestrului respectiv cu sumele neconsumate.
Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adițional la furnizorii de servicii medicale de medicină dentară care în trimestrul respectiv și-au epuizat valoarea de contract.
Suma din actul adițional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale de medicină dentară acordate de la data semnării actului adițional.
(5) Pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial cabinetele de medicină dentară pot întocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de medicină dentară, dacă este cazul.
(6) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2009 cu destinația servicii medicale dentare se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte, respectiv acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale dentare acordate asiguraților de la data semnării acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adițional la contractul inițial se stabilește avându-se în vedere criteriile de contractare.
În tarifele tratamentelor protetice sunt incluse și cheltuielile aferente activităților de tehnică dentară. Plata acestora se face de către reprezentantul legal al cabinetului de medicină dentară direct către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.
Casele de asigurări de sănătate țin evidența serviciilor de medicină dentară pe fiecare asigurat și pe fiecare cod din formula dentară prevăzută în Anexa nr. 7 la ordin.
(1) Unitățile ambulatorii de recuperare-reabilitare din structura unor unități sanitare sau unitățile ambulatorii în care își desfășoară activitatea medici angajați într-o unitate sanitară, cabinetele medicale de specialitate organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, cabinetele medicale de specialitate din structura unor unități sanitare aparținând ministerelor și instituțiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranță națională și autoritate judecătorească încheie contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe servicii pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr. 7 la ordin.
(2) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere numărul de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății și tarifele prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.
Suma contractată se defalcă pe trimestre și pe luni, ținându-se cont și de activitatea specifică sezonieră.
(3) În vederea contractării numărului de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății se au în vedere următoarele:
a) numărul de servicii medicale de recuperare-reabilitare acordate în cabinetul medical nu poate depăși numărul de servicii medicale rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare că pentru o consultație medicală este necesară o durată de 15 minute în medie corespunzător unui program de lucru de 7 ore pe zi. Dacă programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi numărul de consultații scade sau crește corespunzător;
b) serviciile medicale de recuperare-reabilitare care se acordă în bazele de tratament se contractează și raportează în vederea decontării numai pentru primele 10 zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), dar nu mai mult de 2 cure pe an, după care bolnavul plătește integral serviciile medicale; la contractare se are în vedere diversitatea procedurilor propuse pentru contractare reflectată în tipul și numărul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate, programul de lucru.
(4) Tarifele prevăzute în anexa nr. 7 la ordin au avut în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale de recuperare-reabilitare; în situația în care baza de tratament nu se află în structura rețelei sanitare din subordinea Ministerului Sănătății sau aparține unor ministere cu rețele sanitare proprii, casele de asigurări de sănătate contractează și decontează contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare la nivelul tarifelor din anexa nr. 7, diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unităților, respectiv se acordă sumele reprezentând manopera, medicamentele și materialele sanitare.
(5) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2009 cu destinația de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății vor fi contractate de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte, respectiv de acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății, acordate asiguraților de la data semnării acestora.
(6) Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu se face prin plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenței medicale de recuperare-reabilitare a sănătății.
(7) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau de medicii de specialitate din spital, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(8) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate și medicii din spital, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilit de medicul de recuperare-reabilitare a sănătății.
(9) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate se face în funcție de numărul de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății realizat atât în cabinetele medicale, cât și în bazele de tratament, înmulțit cu tarifele din anexa nr. 7 la ordin, după caz, diminuate conform alin. (3), în limita sumelor contractate.
Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale clinice, de medicină dentară, de recuperare-reabilitare a sănătății și paraclinice facturează caselor de asigurări de sănătate, lunar, și depune la casa de asigurări de sănătate în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare activitatea realizată conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate în vederea decontării și se validează conform prezentelor norme.
Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.
Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitățile clinice, paraclinice, de medicină dentară și de recuperare-reabilitare a sănătății care nu se regăsesc în anexa nr. 7 la ordin, precum și a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului (fără recomandare medicală sau fără a îndeplini condițiile care îi permit adresare directă) sau în situația în care asiguratul nu acceptă programare pe listele de prioritate se suportă de către asigurați la tarifele stabilite de furnizori și afișate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se eliberează chitanță fiscală, cu indicarea serviciului prestat.
(1) În cabinetele medicale/laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, pot fi angajați numai medici și/sau dentiști, precum și alte categorii de personal în conformitate cu dispozițiile legale în vigoare, cu excepția persoanelor care își desfășoară activitatea în cabinete organizate conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001. Medicii sau dentiștii angajați nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialitățile clinice, de recuperare-reabilitare a sănătății și de medicină dentară pot prescrie medicamente cu sau fără contribuție personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, folosind formularul de prescripție medicală, care este formular cu regim special unic pe țară, cu ștampila cabinetului și parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului se desfășoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Pentru specialitățile clinice, recuperare-reabilitare a sănătății, cabinetele medicale individuale organizate conform reglementărilor în vigoare pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv, precum și servicii conexe actului medical, conform prevederilor art. 3 alin. (2).
Pentru unitățile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, contractele de furnizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unității sanitare în structura căreia se află aceste unități și casa de asigurări de sănătate.
(1) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății, numai pe baza biletului de trimitere pentru alte specialități, care este formular cu regim special, unic pe țară, care se întocmește în trei exemplare. Un exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea și două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale clinice, respectiv de recuperare-reabilitare a sănătății. Furnizorul de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății, păstrează un exemplar și depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activității.
(2) Furnizorii de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății, au obligația să verifice biletele de trimitere în ceea ce privește datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare; în situația în care biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, furnizorii de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătății, refuză efectuarea serviciilor medicale recomandate prin biletele de trimitere respective.
(3) În relațiile cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate, casele de asigurări de sănătate nu decontează contravaloarea serviciilor medicale clinice, inclusiv a celor de recuperare-reabilitare a sănătății dacă biletele de trimitere în baza cărora acestea au fost efectuate nu sunt cele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și dacă nu conțin datele obligatorii privind prescrierea acestora.
Casele de asigurări de sănătate și direcțiile de sănătate publică au obligația de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistența medicală ambulatorie de specialitate, precum și respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative și vor stabili împreună cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate măsurile ce se impun pentru îmbunătățirea activității. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.