Anexa 5

CONVENȚIE DE ÎNLOCUIRE*)

(anexă la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistența

medicală primară nr. ........) între casa de asigurări de sănătate

și medicul înlocuitor

I. Părțile convenției de înlocuire:

Casa de Asigurări de Sănătate ..........................., cu sediul în municipiul/orașul ....................., str. ................ nr. ............, județul/sectorul ............., telefon/fax ............., reprezentată prin președinte - director general ..................................................

pentru

Medicul înlocuit ............(numele și prenumele)...... din cabinetul medical ........................, cu sediul în municipiul/orașul .................., str. ..................................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județul/sectorul ..................., telefon/fax ..............., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară nr. ..........., încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ......................., cont nr. ............... deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ................ deschis la Banca ......................, cod unic de înregistrare ................, al cărui reprezentant legal este:

.............(numele și prenumele)................., având codul numeric personal nr. ................

și

Dr. ...........(numele și prenumele)........, cu licența de înlocuire ca medic de familie nr. .....................

II. Obiectul convenției

Preluarea activității medicale a medicului de familie .................., cu contract nr. .........., pentru o perioadă de absență de ............, de către medicul de familie ........................

III. Motivele absenței:

1. incapacitate temporară de muncă, care depășește două luni/an ........

2. concediu de sarcină sau lehuzie ........

3. concediu pentru creșterea și îngrijirea copilului în vârstă de până la 2 ani ........

4. perioada cât ocupă funcții de demnitate publică alese sau numite, care depășește două luni/an ........

5. perioada în care unul dintre soți îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizație internațională în străinătate ........

6. perioada de rezidențiat în specialitatea medicină de familie sau alte studii medicale de specialitate ........

IV. Locul de desfășurare a activității

Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical (al medicului înlocuit)

..................................................

V. Obligațiile medicului înlocuitor

Obligațiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit și casa de asigurări de sănătate.

Medicul înlocuitor are obligația față de cabinetul medical al medicului înlocuit de a suporta cheltuielile de administrare și de personal care reveneau titularului cabinetului respectiv.

VI. Modalitatea de plată a medicului de familie înlocuitor

1. Veniturile "per capita" și pe serviciu aferente perioadei de absență se virează de casa de asigurări de sănătate în contul medicului înlocuitor nr. ..............., deschis la Banca ....................................

2. Pentru punctajul "per capita" se va lua în calcul gradul profesional al medicului înlocuitor pentru perioada de valabilitate a convenției.

3. Termenul de plată ..............................................

4. Documentul de plată ............................................

VII. Prezenta convenție de înlocuire a fost încheiată astăzi, ............., în două exemplare, dintre care un exemplar devine act adițional la contractul nr. .......... al medicului înlocuit și un exemplar revine medicului înlocuitor.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Medicul înlocuitor,

Președinte - director general, ...................

..............................

Director executiv al Direcției De acord,

management și economice

........................... Reprezentant legal al

cabinetului medical**)

.....................

Director executiv al Direcției

relații cu furnizorii,

..............................

Vizat

Juridic, contencios și aplicare

acorduri internaționale

----------

*) Convenția de înlocuire se încheie pentru perioade de absență mai mari de două luni/an.

**) Cu excepția situațiilor în care acesta se află în imposibilitatea de a fi prezent.