Anexa 4

Vizat

Casa de Asigurări de Sănătate .....................

CONVENȚIE DE ÎNLOCUIRE*)

(anexă la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistența

medicală primară nr. ........................) între reprezentantul

legal al cabinetului medical și medicul înlocuitor

I. Părțile convenției de înlocuire:

Dr. ...............(numele și prenumele)........., reprezentant legal al cabinetului medical ....................................., cu sediul în municipiul/orașul ..................., str. ....................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județ/sector ..............., telefon/fax ...................., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară nr. ......, încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ......................., cont nr. .................. deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ....................... deschis la Banca .................., cod unic de înregistrare ................. sau codul numeric personal al reprezentantului legal .............................................

Medicul înlocuit ........(numele și prenumele)..........

și

Dr. .............(numele și prenumele)............., cu licența de înlocuire ca medic de familie nr. ......................

II. Obiectul convenției

Preluarea activității medicale a medicului de familie ....................., cu contractul nr. ........, pentru o perioadă de absență de ............., de către medicul de familie .......................................................

III. Motivele absenței

1. incapacitate temporară de muncă în limita a două luni/an ..............

2. vacanță pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare/an .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioadă de maximum două luni/an .........

4. perioada cât ocupă funcții de demnitate publică, alese sau numite, în limita a două luni/an ...................

IV. Locul de desfășurare a activității

Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical (al medicului înlocuit)

..........................................................................

V. Obligațiile medicului înlocuitor

Obligațiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit și casa de asigurări de sănătate.

VI. Modalitatea de plată a medicului de familie înlocuitor

1. Venitul "per capita" și pe serviciu pentru perioada de absență se virează de Casa de Asigurări de Sănătate ....................... în contul titularului contractului nr. ..........., acesta obligându-se să achite medicului înlocuitor .................... lei/lună.

2. Termenul de plată .....................................................

3. Documentul de plată ...................................................

VII. Prezenta convenție de înlocuire a fost încheiată astăzi, ............, în 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adițional la contractul nr. .......... al medicului înlocuit și câte un exemplar revine părților semnatare.

Reprezentantul legal al cabinetului medical, Medicul înlocuitor,

...................................... ......................

----------

*) Convenția de înlocuire se încheie pentru perioade de absență în limita a două luni/an.