Caută.ro
RO | EN

Anexa 35B

Anexa LA DECIZIA DE ÎNCHIRIERE A FOTOLIILOR RULANTE ȘI A

APARATELOR PENTRU ADMINISTRAREA CONTINUĂ CU OXIGEN

NR. .........../.................

- Prezenta anexă se predă asiguratului împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

______________________________________________________________________________ | Nr. | Luna | Nume și prenume | Act | Decizie | Data și semnătura | | talon | |_________________| identitate | nr./data | asiguratului | | | | CNP | | | | |_______|______|_________________|____________|__________|____________________| | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | |_______|______|_________________|____________|__________|____________________| | 3 | |_________________| | | | |_______|______|_________________|____________|__________|____________________| | 2 | |_________________| | | | |_______|______|_________________|____________|__________|____________________| | 1 | |_________________| | | | |_______|______|_________________|____________|__________|____________________|

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.