Caută.ro
RO | EN

Anexa 35A

Anexa LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE

STOMII ȘI INCONTINENȚĂ URINARĂ

NR. .........../.................

- Prezenta anexă se predă asiguratului împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

- În cazul expedierii prin poștă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poștă și primirea la domiciliu;

______________________________________________________________________________ |Nr. |Luna| Nume și prenume |Act | Decizie | Data și semnătura de | |talon| |_________________|identitate | nr./data | primire a dispozitivului| | | | CNP | | | medical | |_____|____|_________________|___________|__________|_________________________| | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | |_____|____|_________________|___________|__________|_________________________| | 3 | |_________________| | | | |_____|____|_________________|___________|__________|_________________________| | 2 | |_________________| | | | |_____|____|_________________|___________|__________|_________________________| | 1 | |_________________| | | | |_____|____|_________________|___________|__________|_________________________|

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.