Anexa 11

- Model -

FIȘĂ DE EVALUARE INIȚIALĂ

a adoptatorului/familiei adoptatoare

1. Structura familiei

SOȚUL:

Numele și prenumele ............................................

Data și locul nașterii .........................................

Pregătirea școlară/profesională ................................

Profesia, ocupația și locul de muncă ...........................

Domiciliul .....................................................

SOȚIA:

Numele și prenumele ............................................

Data și locul nașterii .........................................

Pregătirea școlară/profesională ................................

Profesia, ocupația și locul de muncă ...........................

Domiciliul .....................................................

COPIII (biologici, adoptați, în plasament etc.):

Numele și prenumele ............................................

Data și locul nașterii .........................................

Situația școlară/profesională ..................................

Observații .....................................................

Numele și prenumele ............................................

Data și locul nașterii .........................................

Situația școlară/profesională ..................................

Observații .....................................................

Alte persoane care locuiesc la același domiciliu:

Numele și prenumele ............................................

Data și locul nașterii .........................................

Pregătirea școlară/profesională ................................

Profesia, ocupația și locul de muncă ...........................

Observații (gradul de rudenie, motivele pentru care locuiesc împreună cu persoana/familia potențial adoptatoare etc.): ....................................

2. Date despre mediul de viață al solicitanților

- LocuințaCasă la curte [] Apartament []

Proprietate personală [] Proprietate de stat [] Locuință cu chirie*1) []

________

*1) Se va analiza durata contractului de închiriere și se va corela cu posibilitățile financiare ale familiei.

Nr. de camere locuibile: ......... Nr. persoanelor care locuiesc: .............

Apă curentă Da [] Nu []

Canalizare Da [] Nu []

Încălzire Da [] Nu []

Alte informații:

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Condiții de locuit (igienă, curățenie, siguranță): ..............

.................................................................

Existența condițiilor de locuire pentru viitorul copil (spațiu/cameră care poate fi amenajată, resurse pentru amenajare etc.)

.................................................................

.................................................................

- Etnia, limba vorbită și religia

.................................................................

.................................................................

- Venitul familiei (cuantumul și sursele)

.................................................................

.................................................................

- Mariajul

● câți ani de căsătorie au în acest mariaj: ........................................

● dacă au mai fost căsătoriți anterior și motivul desfacerii acelei căsătorii: ...............

● comunicarea între parteneri: ...................................................

3. Motivul pentru care doresc să adopte:

.................................................................

.................................................................

4. Așteptările solicitantului față de copilul pe care ar dori să îl adopte (vârstă, sex, situație psihosociomedicală):

.................................................................

.................................................................

.................................................................

5. Observații (inclusiv stabilirea datei următoarei întâlniri, dacă locuința este un loc sigur pentru copil, cooperarea solicitanților pentru desfășurarea întâlnirii, disponibilitatea oferirii informațiilor, discuții purtate cu alte persoane care locuiesc la același domiciliu):

.................................................................

.................................................................

.................................................................

6. Recomandări:

.................................................................

.................................................................

Numele și prenumele asistentului social ...............................

Instituția ............................................................

Semnătura .......................

Data ............................

Numele și prenumele psihologului ......................................

Instituția ............................................................

Semnătura .......................

Data ............................