Anexa 17

- Model -

Avizat

Director executiv,

..................

RAPORT FINAL DE EVALUARE

a capacității de a adopta a adoptatorului/familiei adoptatoare

(numele și prenumele persoanei/soților)

I. Concluziile și recomandările evaluării sociale:

Sinteza informațiilor sociale: Adoptator/familia adoptatoare, domiciliu, numărul cererii de evaluare

1. Date generale despre adoptator

Numele și prenumele ...................................................

Data și locul nașterii ................................................

Domiciliul ............................................................

Naționalitatea ........................................................

Cetățenie/Cetățenii ...................................................

Etnie .................................................................

Limba maternă .........................................................

Alte limbi vorbite ....................................................

Religie ...............................................................

Studii ................................................................

Stare civilă ..........................................................

Starea de sănătate (Acte medicale) ....................................

Certificat de cazier judiciar .........................................

Declarația notarială că a locuit pe teritoriul României, conform prevederilor legale

Istoric personal

2. Date generale despre adoptator

Numele și prenumele ...................................................

Data și locul nașterii ................................................

Domiciliul ............................................................

Naționalitatea ........................................................

Cetățenie/Cetățenii ...................................................

Etnie .................................................................

Limba maternă .........................................................

Alte limbi vorbite ....................................................

Religie ...............................................................

Studii ................................................................

Stare civilă ..........................................................

Starea de sănătate (Acte medicale) ....................................

Certificat de cazier judiciar .........................................

Declarația notarială că a locuit pe teritoriul României, conform prevederilor legale

Istoric personal

3. Relația de cuplu

4. Situația de locuit și persoanele care se gospodăresc împreună

5. Situația economică a familiei/persoanei (resurse și cheltuieli, întocmindu-se bugetul familiei)

6. Informații despre copil/copiii biologici și, după caz, copil/copiii alături de care s-au bucurat de viață de familie. (Numele și prenumele copilului/copiilor și documentul prin care s-a stabilit forma de protecție specială/tutela)

Concluzii: ............................................................

.......................................................................

.......................................................................

Recomandări:

.......................................................................

.......................................................................

II. Concluziile și recomandările evaluării psihologice:

Sinteza informațiilor psihologice: ....................................

.......................................................................

.......................................................................

Concluzii: ............................................................

.......................................................................

.......................................................................

Recomandări: ..........................................................

.......................................................................

.......................................................................

III. Evaluarea aptitudinilor parentale în vederea adopției, pe baza evaluării sociale, psihologice și a participării la sesiunile de pregătire:

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

IV. Așteptările persoanei/familiei adoptatoare în legătură cu profilul copilului pe care ar dori să îl adopte, la finalul procedurii de evaluare:

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

V. Factori favorizanți și defavorizanți care pot influența integrarea unui copil în cadrul familiei potențial adoptatoare:

Factori favorizanți: ..................................................

.......................................................................

Factori defavorizanți și modul în care pot fi depășiți ................

VI. Concluziile procesului de evaluare și recomandări privind acordarea sau neacordarea atestatului

.......................................................................

.......................................................................

● Poate adopta maxim ....... copil/copii

● Cu vârsta cuprinsă între ......... și ........ ani

● De etnie ............ (indiferent sau dacă există astfel de recomandări vor fi listate expres)

● Vorbitor al limbii/limbilor ...............

● Sexul ......... M/F/Indiferent

● Precizări referitoare la starea de sănătate a copilului .............

● Precizări referitoare la capacitatea persoanei/familiei de a adopta un copil cu boli cronice .........................

● Precizări referitoare la capacitatea persoanei/familiei de a adopta un copil cu întârzieri în dezvoltare ...... ...............

● Precizări referitoare la capacitatea persoanei/familiei de a adopta un copil cu întârziere mintală

NU []/DA []

[] Ușor

[] Mediu

[] Sever

[] Profund

● Precizări referitoare la capacitatea persoanei/familiei de a adopta un copil cu un anumit tip și grad de handicap .......................................................

Numele și prenumele responsabilului de caz ............................

Semnătura .............................................................

Instituția ............................................................

Data ..................................................................

Numele și prenumele psihologului ......................................

Semnătura .............................................................

Instituția ............................................................

Data ..................................................................

În cazul unui rezultat nefavorabil al evaluării, adoptatorul sau familia adoptatoare poate formula contestație în termen de 5 zile lucrătoare de la comunicarea prezentului raport. Contestația se depune și se înregistrează la sediul direcției de la domiciliul solicitantului.