Anexa 21

- Model -

Nr. ......... din ........

Cerere de adopție internațională pentru luarea

în evidența Registrului Național pentru Adopții

Subsemnatul, ...., cu reședința obișnuită în ......, tel. ....., CNP ....., posesor al documentului de identitate ...... eliberat de ...... la data de ........

și

subsemnata, ....., cu reședința obișnuită în ......, tel. ....., CNP ....., posesor al documentului de identitate ...... eliberat de ....... la data de ........,

în conformitate cu prevederile Legii nr. 273/2004 privind regimul juridic al adopției, republicată, cu modificările și completările ulterioare, vă rugăm să realizați procedura adopției internaționale.

Dorim să adoptăm un copil/...... copii:

● cu vârsta cuprinsă între .... și .... ani

● de etnie ............ (indiferent sau dacă există astfel de recomandări vor fi listate expres)

● vorbitor al limbii/limbilor ....................

● sexul .............. M/F/Indiferent

● clinic sănătos DA []/NU []

● cu boli cronice DA []/NU []

● cu întârzieri în dezvoltare DA []/NU []

● cu întârziere mintală NU []/DA []

[] Ușor

[] Mediu

[] Sever

[] Profund

● cu handicap

NU []/DA []

[] Ușor

[] Mediu

[] Accentuat

[] Grav

[] Subsemnatul, ......, declar că sunt rudă până la gradul al patrulea inclusiv cu copilul ........ pentru care a fost încuviințată deschiderea procedurii adopției interne.

[] Subsemnatul/Subsemnații, ......., declar/declarăm că sunt/suntem și cetățean/cetățeni român/români.

[] Subsemnatul/Subsemnata declar că doresc să adopt copilul ........ care este fiul/fiica soției/soțului ..........

Suntem de acord să respectăm întreaga procedură privind adopția internațională și vom colabora cu specialiștii responsabili de această procedură.

Data Semnături

............. .................

.................