Anexa 3

- Model -

Nr. .... din ........

CERERE DE EVALUARE

în vederea eliberării atestatului de persoană/familie aptă să adopte

Subsemnatul, ....., domiciliat în ....., telefon ...., CNP ....., posesor al BI/CI seria ..... nr. ...., eliberat de .... la data de .....,

și

subsemnata, ..... , cu același domiciliu, telefon, CNP...., posesoare a BI/CI seria ... nr. ...., eliberat de .... la data de ......,

în conformitate cu prevederile Legii nr. 273/2004 privind regimul juridic al adopției, republicată, cu modificările și completările ulterioare, vă rugăm să realizați procedura evaluării garanțiilor morale și a condițiilor materiale necesare asigurării dezvoltării depline și armonioase a unui copil, în vederea eliberării atestatului de familie/persoană aptă să adopte.

Dorim să adoptăm un copil/.... copii:

● cu vârsta cuprinsă între ..... și ..... ani

● de etnie ...... (indiferent sau dacă există astfel de recomandări vor fi listate expres)

● vorbitor al limbii/limbilor ........

● sexul..... M/F/indiferent

● clinic sănătos DA []/NU []

● cu boli cronice DA []/NU []

● cu întârzieri în dezvoltare DA []/NU []

● cu întârziere mintală NU []/DA []

[] Ușor

[] Mediu

[] Sever

[] Profund

● cu handicap NU []/DA []

[] Ușor

[] Mediu

[] Accentuat

[] Grav

Motivele pentru care dorim să adoptăm sunt ...........................

......................................................................

Menționăm că:

● suntem căsătoriți de ..... ani

● sunt divorțat/ă []

● sunt necăsătorit/ă []

● sunt văduv/ă []

● avem locuință proprietate personală/închiriată compusă din ...... camere

● realizăm venituri de aproximativ ....... lunar

● modalitatea în care am aflat despre procedura adopției și despre instituția dumneavoastră este: ........... .

Suntem de acord să respectăm întreaga procedură de evaluare și pregătire în vederea obținerii atestatului de familie/persoană aptă să adopte și vom colabora cu specialiștii responsabili de această procedură, înțelegând și fiind de acord că pentru soluționarea cererii de evaluare pot fi solicitate orice alte documente și informații considerate relevante.

Data

...........

Semnături

...............

NOTĂ:

Persoana/familia a fost informată cu privire la documentația necesară, demersurile și durata procedurilor de adopție interne de către ....., așa cum reiese din raportul care atestă realizarea activității de informare prealabilă a persoanei/familiei care își exprimă intenția de a adopta....*).

________

Doamnei/Domnului Director General/Executiv

Direcția Generală de Asistență Socială și Protecția Copilului .....