Anexa 4

- Model -

DECLARAȚIE

a părinților firești/rudelor până la gradul al IV-lea

că nu doresc să se ocupe de creșterea și îngrijirea copilului

Subsemnatul, ....., cetățean ....., născut la data de ......., în localitatea ........, județul ....., de sex., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ......, str. .... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ... , sectorul/județul ....., posesor al ....., seria ........ nr. ... , eliberat de ........ la data de ........., cod numeric personal ........, în calitate de (mamă etc.) .... a copilului ....., născut la data de ....., fiul lui ..... și al ......,

având în vedere prevederile art. 22 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 273/2004 privind regimul juridic al adopției, republicată, cu modificările și completările ulterioare, și cunoscând dispozițiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar următoarele:

În ceea ce îl privește pe copilul ...... declar că nu doresc să mă ocup de creșterea și îngrijirea acestuia.

Am fost informat de către reprezentanții Direcției Generale de Asistență Socială și Protecția Copilului (DGASPC) ....... cu privire la faptul că această declarație poate avea drept efect demararea procedurilor pentru ca acest copil să devină adoptabil și ulterior să fie adoptat.

De asemenea, am fost informat de către reprezentanții DGASPC..... cu privire la faptul că în termen de 60 de zile de la data înregistrării acestei declarații o pot retrage printr-o nouă declarație dată în fața reprezentanților DGASPC.

Dau prezenta declarație astăzi, ........, în fața reprezentaților DGASPC ...., fiind necesară pentru clarificarea situației copilului ......... .

Prezenta declarație a fost întocmită în două exemplare, unul pentru declarant și unul pentru DGASPC.

Declarant,

..............................

(numele, prenumele și semnătura)