Anexa 22

Numele copilului: Data și anul nașterii: Sexul: Locul de naștere: Naționalitatea: Numele mamei: Data și anul nașterii mamei: Numele tatălui: Data și anul nașterii tatălui: Nr. și data sentinței de deschidere a procedurii de adopție Factori-cheie din copilăria timpurie (0-1 an) și implicațiile acestora Factori-cheie din istoria copilului (începând cu vârsta de 1 an) și implicațiile acestora Vârsta copilului și dacă vârsta cronologică este diferită de vârsta de dezvoltare Originea etnică Originea culturală Religia Limba vorbită Nevoi emoționale și/sau comportamentale, inclusiv tulburări de atașament Potențial intelectual, nevoi intelectuale Nevoi educaționale Principalele trăsături de personalitate Interese/Abilități/Aptitudini Trăsături fizice Dorințe exprimate de copil în legătură cu adopția internațională Factori geografici, de mediu etc. Greutatea kg. La intrarea în sistemul kg. la naștere: de protecție: Lungimea cm. La intrarea în sistemul cm. la naștere: de protecție: Sarcina și nașterea au fost normale? [] Da [] Nu [] Nu știu Copilul a suferit de afecțiuni în trecut? (Dacă da, vă rugăm să indicați vârsta copilului în legătură cu fiecare afecțiune, precum și orice complicație.) [] Da [] Nu [] Nu știu Dacă da: Afecțiuni normale ale copilăriei (tuse convulsivă, pojar, varicelă, rubeolă, oreion)? Tuberculoză? Convulsii (inclusiv convulsii febrile)? Orice altă afecțiune? Expunere la boli contagioase? Copilul a fost vaccinat împotriva oricăreia dintre afecțiuni: [] Da [] Nu [] Nu știu Dacă da: Tuberculoză (B.C.G.)? Data injectării: Difterie Data injectării: Tetanos? Data injectării: Tuse convulsivă? Data injectării: Poliomielită? Data injectării: Data vaccinărilor orale: Hepatita A? Data injectării: Hepatita B? Data injectării: Alte imunizări? Data injectării: Copilul a fost tratat în spital? [] Da [] Nu [] Nu știu Dacă da, menționați spitalul, vârsta copilului, diagnosticul și tratamentul. Descrieți dezvoltarea mentală, comportamentul și abilitățile copilului. Vizual [] necunoscut Când a fost copilul capabil să fixeze privirea? Auditiv [] necunoscut Când a fost copilul capabil să întoarcă capul după sunete? Motrice [] necunoscut Când a fost copilul capabil să stea în șezut singur? Să stea în picioare cu sprijin? Să meargă fără sprijin? Limbaj [] necunoscut Când a început copilul să gângurească? Să rostească unele cuvinte simple? Să spună propoziții? Contact [] necunoscut Când a început copilul să zâmbească? Cum reacționează copilul față de străini? Cum realizează comunicarea cu adulții și ceilalți copii? Emoțional [] necunoscut Cum își arată copilul emoțiile (furie, jenă, dezamăgire, bucurie)? Numele și semnătura asistentului social Numele și semnătura psihologului Examinarea medicală a copilului Data examinării medicale: 1. Copilul Greutatea: kg data: Înălțime cm data: Circumferința capului cm data: Culoarea părului Culoarea ochilor: Culoarea tenului: În urma examinării clinice complete efectuate de către mine am observat următoarele dovezi de boală, handicap sau anormalități Data examinării: Capul (forma craniului, hidrocefal, craniotabes) Gură și faringe (buză de iepure sau palat scindat, dinți) Ochi (vedere, strabism, infecții) Urechi (infecții, secreții, auz slab, diformități) Organele cavității toracice (inimă, plămâni) Glande limfatice (adenită) Abdomen (hernie, ficat, splină) Genitale (hipospadias, testicul, retenție) Coloana vertebrală (cifoză, scolioză) Extremități (pes equinus, valgus, varus, pes calcaneovarus, flexarea coapsei, spasticitate, pareză) Piele (eczeme, infecții, paraziți) Alte boli? Rezulattele reacției la sifilis efectuate (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului cu tuberculină efectuat (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului pentru hepatita A efectuat (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului pentru HBsAg (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului pentru anti-HBs (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului pentru HBeAg (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatul testului pentru anti-HBe (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Rezultatele testelor HIV efectuate (data și anul): [] Pozitiv [] Negativ [] Nu este efectuat Simptome ale altor boli infecțioase? Urina conține? Zahăr? Albumen? Fenilcetonă? Examinare pentru depistarea paraziților: [] Pozitiv(specia) [] Negativ [] Nu este efectuat Copilul prezintă afecțiuni mintale sau retard? Comentarii suplimentare? Semnătura și parafa medicului care a efectuat examinarea: ............................. Data ............