RO | EN

Anexa 12

SOȚUL SOȚIA Numele și prenumele CNP Data și locul nașterii Domiciliul Naționalitatea Cetățenie/ Cetățenii Etnie Limba maternă Alte limbi vorbite Religia Studii Ocupația Locul de muncă și adresa Venitul (cuantumul și sursele) Starea de sănătate Certificat de cazier judiciar/ antecedente penale Declarație notarială că a locuit pe teritoriul României, conform prevederilor legale Date personale Mama Tata Surori/Frați*6) Surori/Frați Numele și prenumele Data și locul nașterii Domiciliul Studiile/Profesia Ocupația Venitul Etnie Religie Limba vorbită Antecedente penale Date personale Mama Tata Surori/Frați*6) Surori/Frați Numele și prenumele Data și locul nașterii Domiciliul Studiile/Profesia Ocupația Venitul Etnie Religie Limba vorbită Antecedente penale

- Model -

ANCHETĂ SOCIALĂ

(întocmită în evaluarea adoptatorului/familiei adoptatoare)

I. Date privind adoptatorul/familia adoptatoare

a) SOLICITANȚII:

b) COPIII (biologici, adoptați, în plasament, tutelă etc.):

Numele și prenumele ...................................................

CNP ...................................................................

Certificat de naștere/Carte de identitate Seria: ....... Nr: ..........

Data nașterii: [] []. [] []. [] [] [] []

Locul nașterii .................................

Sexul: F/M Etnia ......... Religia ......... Limba vorbită ............

Situația școlară/profesională .........................................

Hotărârea de plasament (numărul, data, instanța/Comisia pentru Protecția Copilului)

Sentința de adopție (numărul, data, instanța)

Tutelă (numărul, data, organul emitent)

Observații*1): ........................................................

____________

*1) Informații deosebite legate de naștere, plasament, comportament, atașament, relația cu părinții, deprinderi de viață, performanțe.

c) ALTE PERSOANE CARE LOCUIESC LA ACELAȘI DOMICILIU*2)

______

*2) Se va completa, pe o pagină separată, pentru fiecare persoană adultă care locuiește la același domiciliu.

Numele și prenumele ..................................................

Data și locul nașterii ...............................................

CNP ..................................................................

Pregătirea școlară/profesională ......................................

Profesia, ocupația și locul de muncă .................................

Observații (gradul de rudenie, motivele pentru care locuiesc împreună cu persoana/familia adoptatoare, opinia față de adopție etc.): ...............................

d) PROFILUL PERSOANEI/FAMILIEI POTENȚIAL ADOPTATOARE

Cuplu căsătorit [] Cuplu necăsătorit [] Persoană singură*3) []

_________

*3) Se va menționa dacă persoana este divorțată, văduvă sau necăsătorită.

Starea de sănătate fizică și psihică:

Soția ................................................................

Soțul ................................................................

Pasiuni:

Soția ................................................................

Soțul ................................................................

Alte informații ......................................................

e) CLIMATUL INTRAFAMILIAL:

- câți ani de căsătorie au în acest mariaj: ..........................

- dacă au mai fost căsătoriți anterior și motivul desfacerii acelei căsătorii:

Soția ................................................................

Soțul ................................................................

- relaționare între parteneri (comunicare, consens, cooperare etc.)

......................................................................

- pasiuni comune: ....................................................

- anturajul familiei: ................................................

- stil de viață: .....................................................

Observații*4): .......................................................

......................................................................

__________

*4) Se vor sublinia de exemplu, experiențele care au marcat familia, probleme ale familiei în trecut, efectul infertilității asupra familiei.

f) MOTIVUL ADOPȚIEI: .................................................

......................................................................

g) LOCUINȚA:

Casă la curte [] Apartament []

Proprietate personală [] Proprietate de stat [] Locuință cu chirie*5) []

________

*5) Se va analiza durata contractului de închiriere și se va corela cu posibilitățile financiare ale familiei.

Nr. de camere locuibile: Nr. persoanelor care locuiesc:

Apă curentă Da [] Nu []

Canalizare Da [] Nu []

Încălzire Da [] Nu []

Alte informații: .......................................................

Condiții de locuit (igienă, curățenie, siguranță):......................

Existența condițiilor de locuire pentru viitorul copil (spațiu/cameră care poate fi amenajată, resurse pentru amenajare etc.): ............................................

Observații în legătură cu condițiile de locuit: ........................

........................................................................

h) SITUAȚIA FINANCIARĂ A FAMILIEI:

Venitul lunar total al familiei: ...................................

Sursele de venit:

- salarii ..........................................................

- alocații .........................................................

- proprietăți ......................................................

- terenuri agricole ................................................

- altele ...........................................................

Bugetul familiei (total surse de venit/cheltuieli)

Observații referitoare la situația financiară: .....................

....................................................................

II. Familia extinsă

SOȚIA

SOȚUL

________

*6) Se va completa, pe o pagină separată, pentru situația în care numărul de surori/frați depășește spațiul alocat în tabel.

Observații cu privire la familia extinsă: ............................

......................................................................

III. Rețeaua de sprijin

Alte rude care sprijină/ar putea sprijini familia ....................

Vecini ...............................................................

Prieteni .............................................................

Observații*7).........................................................

......................................................................

_________

*7) Se va observa viața în comunitate a familiei (relaționare cu membrii comunității, implicare în diverse activități ale comunității etc.).

IV. Informații de la locul de muncă

(Statutul de angajat, atitudinea la locul de muncă și relațiile cu șefii, subalternii, colegii, îndeplinirea atribuțiilor de serviciu etc.)

Soția:

......................................................................

Soțul:

......................................................................

V. Numărul de întâlniri de evaluare socială

[Se va consemna data întâlnirilor, locul, tipul (individuale, de cuplu), cu persoanele implicate în rețeaua de sprijin etc.]

VI. Observații, concluzii și recomandări*8)

__________

*8) Se vor avea în vedere punctele forte și punctele slabe ale familiei, climatul intrafamilial, motivația pentru adopție etc.

Observații:

......................................................................

Concluziile evaluării sociale privind copilul/copiii pe care îl/îi pot adopta:

● poate adopta maximum ................ copil/copii

● cu vârsta cuprinsă între ......... și ........... ani

● de etnie ..... (indiferent sau dacă există astfel de recomandări vor fi listate expres)

● vorbitor al limbii/limbilor .............................

● sexul .................... M/F/indiferent

● clinic sănătos DA/NU

● cu boli cronice DA/NU

● cu întârzieri în dezvoltare DA/NU

● cu întârziere mintală NU/DA

Ușor

Mediu

Sever

Profund

● cu handicap NU/DA

Ușor

Mediu

Accentuat

Grav

..................................................................

Recomandări privind acordarea/neacordarea atestatului:

..................................................................

Numele și prenumele asistentului social ..........................

Instituția .......................................................

Semnătura .....................

Data ..........................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 12

Cookie-uri