Anexa nr. 5.1

Unitatea medicală/psihologică .............................

Forma de organizare:

Sediu .....................................................

CUI .......................................................

Tel./fax ..................................................

E-mail ....................................................

*) - se vor menține specificațiile aplicabile titularului solicitării de agreare/aviz anual, care corespunde situației de fapt (celelalte se vor bara/șterge)

Subsemnatul(a) ...................., având CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ............... str. ................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul ..............., legitimat cu CI seria ..., nr. ..........., telefon ......................, reprezentant legal al ....................., solicit:

pentru sediul/punctul de lucru*) din județul .................., localitatea ................, str. ....................., nr. ..., bl. ...., sc. ..., ap. ..., în conformitate cu dispozițiile Ordinului ministrului transporturilor și infrastructurii nr. .................., pentru aprobarea cadrului general privind examinarea medicală și psihologică a personalului cu atribuții în siguranța transporturilor.

Cunoscând dispozițiile art. 326 Cod Penal, privind falsul în declarații, și sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art. 323 și 244 din Codul Penal, privind infracțiunile de uz de fals și înșelăciune, declar pe propria răspundere că documentele depuse/transmise pentru obținerea/avizarea certificatului de agreare sunt conforme, reflectând întocmai și cu exactitate stările de fapt reale, caracteristice solicitantului.

Declar că sunt de acord ca Ministerul Transporturilor și Infrastructurii, prin Structura de specialitate, să proceseze datele mele personale în cadrul activităților ce țin de aplicarea Ordinului ministrului transporturilor și infrastructurii nr. .............., în baza și în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016, privind protecția

persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

Data

..................

Reprezentant legal

Nume și prenume

..................

Semnătura

..................