Anexa nr. 5.13

UNITATEA ........

AN/LUNĂ RAPORTARE ..........

Domnul/doamna ......... în calitate de reprezentant legal al ....... din localitatea ........, deținător al certificatului de agreare seria ..... nr. ..... din data de ......., vă aduc la cunoștință că în perioada ....... unitatea noastră a efectuat un număr total de ..... examinări medicale pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor, așa cum sunt definite funcțiile de O.M.T.I nr. ........., astfel:

Luna

Denumirea unității

Nr. total de examinări, din care:

Mod de transport

Tip de examinare

Număr de persoane inapte/ specialitate

Număr de persoane inapte/ mod de transport

Număr de avize restrictive/ specialitate

Număr de avize restrictive/ mod de transport

rutier

feroviar

naval

aerian

școlarizare

angaiare

schimbare funcție

examinare periodică

medicină internă

chirurgie generală

oftalmologie

orl

neurologie

psihiatrie

rutier

feroviar

naval

aerian

medicină internă

chirurgie generală

oftalmologie

orl

neurologie

psihiatrie

rutier

feroviar

naval

aerian

1

2

n

Raportarea lunară/anuală se face pe fiecare lună/an în parte, începând cu data/luna agreerii.

Menționăm că nu au fost reclamații/sesizări privind prestația serviciilor medicale la nivelul unității agreate în siguranța transporturilor.