Anexa nr. 5.5

Nr. .../ ...........

Subsemnatul (a), Dr. ...................... medic specialist/primar ............... în specialitatea ........................ CNP ................. cod parafă ........... domiciliat în ................... posesor al B.I/C.I seria .... nr. ............ sub sancțiunea faptelor prevăzute și pedepsite la art 326 din Codul penal privitoare la falsul în declarații, precum și la art. 323 și 244 din Codul penal privind infracțiunile de fals și înșelăciune, declar pe proprie răspundere următoarele:

Desfășor activitate în următoarele locuri de muncă:

Programul meu de activitate la locurile de muncă sus menționate este următorul:

Întocmit azi ...........