DECLARAȚIE
Unitatea medicală/psihologică .............................
Forma de organizare:
[ ] S.R.L./S.A. [ ] Societate Civilă Medicală [ ] Cabinet Individual de Psihologie
[ ] Cabinete Asociate de Psihologie [ ] Societate Civilă Profesională de Psihologie
Sediu ............................
CUI ..............................
Tel./fax .........................
E-mail ...........................
Subsemnatul(a) ......................., având CNP .............., domiciliat(ă) în localitatea ................ str. ..................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul ..............., legitimat cu CI seria ...., nr. .........., reprezentant legal al unității specializate medicale/psihologice*) ......................., titular al Certificatului de agreare seria ..... nr. ..........., emis de Ministerul Transporturilor și Infrastructurii în data de .../.../....., în deplină cunoștință și pe proprie răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 Cod Penal, privind falsul în declarații, declar că unitatea pe care o reprezint îndeplinește și și-a menținut condițiile inițiale de agreare, în conformitate și cu respectarea dispozițiilor Ordinului ministrului transporturilor și infrastructurii nr. ............, pentru aprobarea cadrului general privind examinarea medicală și psihologică a personalului cu atribuții în siguranța transporturilor.
*) - se vor menține specificațiile aplicabile titularului solicitării de agreare, care corespunde situației de fapt (celelalte se vor bara/șterge)
Data
..................
Reprezentant legal
Nume și prenume
..................
Semnătura
..................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.