Anexa nr. 5.2

Unitatea medicală/ psihologică

Forma de organizare:

Sediu ..................................

CUI ....................................

Tel./fax ...............................

E-mail .................................

Subsemnatul(a) ....................., având CNP ......................, domiciliat(ă) în localitatea ................. str. ................., nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul ................, legitimat cu CI seria ....., nr. .............., reprezentant legal al unității medicale/psihologice*) ............., titular al certificatului de agreare seria ......., nr. .......... emis de Ministerul Transporturilor și Infrastructurii în data de ..../.../........, în deplină cunoștință și pe proprie răspundere, cunoscând dispozițiile art. 326 Cod Penal, privind falsul în declarații, declar că în cadrul programului de activități desfășurate la punctul/punctele*) de lucru aparținând unității pe care o reprezint, cu sediul în localitatea ..............., str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., ap. ..., județul ..............., programul de lucru săptămânal dedicat examinărilor medicale/psihologice*) a personalului cu atribuții în siguranța transporturilor este următorul:

NR

C

Adresa (jud.,localitate, str., nr.)

Progamul de lucru al comisiei medicale/psihologului/psihologilor*)

Luni

Marți

Miercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

Duminică

1

2*)

3*)

*) - se vor menține/bifa specificațiile aplicabile titularului solicitării de agreare, care corespunde situației de fapt (celelalte se vor bara/șterge)

Data

..................

Reprezentant legal

Nume și prenume

..................

Semnătura

..................