Anexa 16

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

FIȘA DE EVALUARE A PACIENȚILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS ÎN

PLĂCI CRONIC MODERAT SAU SEVER ÎN VEDEREA INIȚIERII/CONTINUĂRII

TRATAMENTULUI CU ETANERCEPT

PACIENT

Nume ........................ Prenume ........................

Data nașterii: [][][][][][][][] CNP: [][][][][][][][][][][][][]

Adresa

..................................................................

..................................................................

..................................................................

Telefon .............. Casa de Asigurări de Sănătate .............

Diagnostic cert de Pso: anul ......... luna ............

Data debutului Pso: anul ......... luna ............

La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog.

MEDIC CURANT

Nume ........................ Prenume ...................

Unitatea sanitară .......................................

Parafa ................ Semnătura ......................

SINTEZA TERAPEUTICĂ

TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE

ALTE TRATAMENTE ACTUALE

Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:

1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele ........ luni cu doza de ...... mg/săptămână. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile ........... după ...... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.

Notă: Simptomele "dispeptice" nu vor fi menționate ca reacții adverse inacceptabile decât dacă sunt severe și nu cedează la antiemetice.

sau

2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele ........ luni cu doza de ........ Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile ..... după ........ săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.

3. Pacientul a efectuat ....... ședințe de fototerapie în ultimele ...... luni, după cum urmează ..............

Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacții adverse: ..................................

EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lună, an): [][].[][].[][]

Inițial Actual

Scor PASI:

Scor CDLQI:

GREUTATE (Kg): _ _ _ TALIE (cm): _ _ _

CONDUITA TERAPEUTICĂ:

Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de................. (0.8mg/kg), administrat subcutanat o dată pe săptămână

EVALUAREA TRATAMENTULUI

Evidența efectului

_________

* Procentul ameliorării (-) sau agravării (+) față de scorul evaluării inițiale.

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

Reacții adverse înregistrate:

............................................................

............................................................

............................................................

Complianța la tratament:

Bună [] Necorespunzătoare []

Concluzii, observații, recomandări:

............................................................

............................................................

Medic curant dermatolog:

Nume ................ Prenume ............................

Unitatea sanitară ........................................

Adresa de corespondență ..................................

Telefon: ....... Fax .......... E-mail ...................

Parafa: Semnătura:

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

NOTĂ:

Fișa se completează citeț, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare și precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fișele incomplete nu vor fi analizate. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni și apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de inițiere a terapiei, medicul curant semnatar al fișei își asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate și acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă și obligația de a administra corect terapia și de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienței și siguranței tratamentului.

La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluția bolii, terapia administrată, eventualele reacții adverse și co-morbidități.

Se consideră implicită semnalarea oricăror reacții adverse semnificative, precum și efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).

După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici.

Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fișei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.