Anexa 21

Ghid de diagnostic și tratament pentru melanom

1. Introducere

1.1. Definiție

Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată și rată crescută de mortalitate. Factorul genetic și expunerea la radiația solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc.

1.2. Importanță medico-socială

● Incidența în continuă creștere; incidența melanomului în Europa este de 12/100 000 iar prevalența de 1%.

● Afectează adulții de vârstă medie

● Femeile sunt afectate mai frecvent dar cu un prognostic mai bun.

● Apare mai frecvent:

- la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare și de arsuri solare, mai ales în copilărie.

- în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)

- la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II

- deși apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.

2. Criterii de diagnostic

2.1. Simptome și semne clinice esențiale

● criteriile clinice ABCDE:

Asimetrie

Bordură indentată

Culoare neuniformă / mozaic coloristic

Dimensiuni > 6mm

Evoluție

● nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creștere rapidă

● pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe față

● pată pigmentară neregulată, cu creștere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar

● tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată

Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate.

2.2. Explorări diagnostice

2.2.1. Minimale

● examen clinic

● dermoscopie

● examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică.

- determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow

Melanom confirmat histopatologic:

● teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,

● palparea ariei ganglionare regionale:

- ganglioni palpabili: biopsie ganglionară și examen histopatologic

- ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).

● ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > în situ

● ecografia abdominală pentru melanom > în situ

● examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm

● analiză imunohistologică - Proteină S100, HMB-45 pentru situațiile în care examenul histopatologic este neconcludent.

2.2.2. Opționale

● tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni

● Rezonanță electromagnetică

● PET scan

● microscopie confocală

● ecografie cutanată

2.2.3. Forme clinice și complicații

● Forme clinice:

- M extensiv în suprafață

- M nodular

- M acral

- M lentigo malign

- M acrom

- M lentiginos acral

● Complicații:

- Metastaze: cutanate și profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ș.a.)

2.2.4. Stadializare TNM:

3. Atitudine terapeutică

3.1. Tratament profilactic

● se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate și dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.

● se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom

● se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom

● educarea pacienților pentru autoexaminare lunară a tegumentului

● leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională

3.2. Criterii de internare

● leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluție rapidă

● nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut

3.3. Tratamentul în servicii dermatologice specializate

● tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcție de grosimea tumorii:

Dimensiuni tumoră margini libere excizie

- Melanom în situ: 0,5 cm

- ≤ 1 mm: 1 cm

- > 1 până la ≤ 2 mm 2 cm

- > 2 mm 3 cm

În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:

● supraveghere: ganglionul santinelă negativ

● limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv

● imunoterapie adjuvantă:

- interferon α2b conform protocoalelor internaționale

- interleukina-2

Melanom metastatic:

- chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin

- interleukina-2

● Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic și paraclinic:

Rx toracic

Ecografie abdominală

Ecografie ganglionară

Tomografie computerizată, rezonanță electromagnetică

- o dată pe an pentru melanom < 1 mm

- 2 ori / an pentru melanom < 1 mm și nevi numeroși

- 2 ori / an pentru melanom > 1 mm

- Factori de prognostic:

● Gradul de afectare limfonodală/GgS

● pentru M > 1 mm

● Corelat cu grosimea verticală a tumorii

● HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral

● Ulcerația

● Localizare

● Vârsta

● Tip clinic

3.4. Dispensarizare

● în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani

● sarcinile medicului de familie

- supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital

- îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom